Co piszczy w stawie?

Fot. Anna Kaczmarz

ROZMOWA Z DR. MACIEJEM ARTUREM KASPARKIEM, ordynatorem oddziału chirurgii urazowo-ortopedycznej w Szpitalu św. Rafała w Krakowie

- Do lat 70. ubiegłego wieku ortopedzi niewiele mieli do zaoferowania pacjentom cierpiącym na zwyrodnienie stawów biodrowych. Chorym proponowano wówczas leczenie zachowawcze - przeciwbólowe oraz rehabilitację, której celem było utrzymanie chorego stawu na względnym poziomie ruchomości. Zabiegi operacyjne polegały głównie - jeśli oczywiście ktoś na to się zdecydował - na usztywnieniu stawu. Ponieważ wyłączony z ruchu staw przestawał boleć, pacjent odczuwał wielką ulgę, natomiast znacznie ograniczało to jego możliwości lokomocyjne. Ponadto po tego typu zabiegach dochodziło do wtórnych zmian w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, co z kolei skutkowało narastaniem zmian zwyrodnieniowych w stawach kręgosłupa.
Oczywiście wciąż trwały prace nad skutecznym rozwiązaniem; już w latach 50. powstała dwuczęściowa proteza stawu biodrowego, bardzo jeszcze niedoskonała. W Polsce pierwsze zabiegi wszczepiania endoprotez stawów biodrowych wykonywał profesor Adam Gruca. Dopiero w latach 60. sir John Charnley, założyciel Centrum Chirurgii Biodra we Wrightington w Anglii, chirurg ortopeda uważany za ojca artroplastyki, rozwinął tę metodę. Wprowadził polietylenową panewkę i implantował pierwsze endoprotezy, co dało wielu chorym możliwość życia bez bólu i cierpienia.
Z pewnością różniły się od tych implantowanych obecnie?
- Od tego czasu zmieniły się rodzaje materiałów, z których wykonywane są endoprotezy, ich kształt, sposób mocowania, niemniej sama koncepcja Charnleya pozostaje niezmieniona. Do dziś każda endoproteza stawu biodrowego składa się zwykle z trzpienia z główką oraz z panewki.
Najstarsze endoprotezy były protezami cementowanymi, co odnosi się do sposobu ich osadzania w kości - polietylenowa panewka była wcementowana w miednicę pacjenta, metalowy trzpień - w trzon kości udowej, a ruch odbywał się pomiędzy metalową głową a polietylenową panewką protezy. Generalnie współczesne endoprotezy stawu biodrowego można podzielić na: całkowite i częściowe: cementowane, bezcementowe i hybrydowe oraz protezy związane i niezwiązane.
Co oznacza ten podział?
- W całkowitej endoprotezoplastyce wymieniane są na sztuczne elementy zarówno panewka, jak i głowa kości udowej; w częściowej - resekcji podlega tylko głowa kości udowej i w to miejsce zakłada się protezę, natomiast panewka pacjenta pozostaje. Wciąż stosujemy endoprotezy cementowane, ale mamy też protezy bezcementowe: wkręcane do kości lub wbijane "na wcisk" (press-fit), możemy też łączyć te dwie metody osadzania panewki. Natomiast endoprotezy związane lub niezwiązane to takie, gdzie główka endoprotezy jest na stałe osadzona z panewką i w jakiś sposób blokowana albo takie, które nie wymagają zastosowania tego typu mechanizmu.
Pacjenci często mówią, że endoprotezy bezcementowe są lepsze, a cementowe gorsze.
- To nieporozumienie. Wybór nie może polegać na wyborze samej tylko endoprotezy, bo ktoś gdzieś słyszał, że jedna jest lepsza, a druga gorsza. Endoprotezę zawsze dobiera się do konkretnego pacjenta; dla każdego typu endoprotez istnieją wskazania oraz przeciwwskazania. To najważniejsze kryterium, które powinniśmy mieć na uwadze, podejmując decyzję o operacyjnym leczeniu stawu biodrowego. W niezniszczonej kości człowieka w miarę młodego, nieobciążonego innymi chorobami, w tym np. osteoporozą, możemy osadzić protezę bezcementową, licząc na to, że po zaimplantowaniu zostanie ona przerośnięta przez kość gąbczastą pacjenta. Endoprotezy cementowe sprawdzają się natomiast u osób starszych, których kości są zwykle słabsze.
Wiele mówi się o nowej metodzie, tzw. kapoplastyce. Jest to jednak metoda kosztowna.
- Rzeczywiście, od kilku lat możliwe jest stosowanie tzw. endoprotezoplastyk powierzchniowych, do których należy właśnie kapoplastyka. W tej metodzie z głowy kości udowej pacjenta usuwa się jedynie chrząstkę, a potem zakłada na nią metalową kapę - osłonkę, przy użyciu cementu kostnego. Bezcementowo osadza się metalową panewkę. Podstawową zaletą tej metody jest zachowanie anatomicznego ustawienia głowy i szyjki kości udowej w panewce, co w dużym stopniu eliminuje ryzyko zwichnięcia i często umożliwia nawet uprawianie sportu. Ma ona jednak swoje ograniczenia: kapa musi być osadzona na zdrowej, niezmienionej osteoporotycznie kości. To sprawia, że ta metoda jest dobra dla ludzi młodych, zaś niewskazana dla schorowanych zazwyczaj osób starszych. Nieprzestrzeganie tego warunku może spowodować powikłania w postaci złamania szyjki kości udowej lub obluzowania samej kapy.
Kapoplastyka zabezpiecza także chorego przed możliwością wystąpienia różnicy w długości kończyn, co wprawdzie w niewielkim procencie, ale jednak się niekiedy zdarza po całkowitych endoprotezoplastykach. Kapoplastykę należy uznać za najmniej inwazyjną metodę spośród obecnie stosowanych. Również protezy nasadowe, krótkotrzpieniowe coraz szerzej teraz stosowane należy traktować jako mniej inwazyjne w stosunku do tych z długim trzpieniem.
Które endoprotezy są najbezpieczniejsze, najbardziej wytrzymałe? Jak długo mogą działać?
- W ocenie endoprotez jesteśmy jeszcze na początku drogi. O masowym stosowaniu takiego leczenia mówimy przecież dopiero od przełomu lat 80. i 90. Obserwacje najstarszych endoprotez sięgają więc zaledwie dwudziestu kilku lat. W przypadku najnowszych rozwiązań, za które uważamy kapoplastykę, ten okres obserwacji jest jeszcze krótszy. Porównanie okresów wydolności endoprotez nie do końca jest zatem uprawnione, czas obserwacji nie jest bowiem porównywalny. Natomiast wszystkie badania in vitro, badania mechaniczne nowych stopów stosowanych obecnie w endoprotezach świadczą, że te nowe materiały powinny być lepsze od używanych dawniej, zarówno pod względem trwałości, wytrzymałości, jak i realizacji ruchu w stawie. W pierwszych endoprotezach głowa trzpienia, zastępująca głowę kości udowej, była metalowa, a panewka z polietylenu. Dziś mamy także protezy ceramiczne, czyli ceramiczna jest głowa i ceramiczna jest panewka. Stosuje się też połączenie polegające na zaimplantowaniu do metalowej panewki metalowego wkładu - i na tym metalowym wkładzie obraca się ceramiczna głowa. Następne rozwiązania to połączenie metalowej panewki z metalową głową, czyli metal - metal. Aby jednoznacznie odpowiedzieć, który z tych sposobów jest najbezpieczniejszy, najtrwalszy, musi minąć jeszcze wiele lat.
Ale każdy sposób ma z pewnością swoje wady i zalety?
- Jeśli chodzi o polietylen, to uważa się, że po latach dochodzi do jego ścierania, obrazowo mówiąc "proszkowania", co może stanowić źródło powstawania miejscowych stanów zapalnych i obluzowania endoprotezy. U niektórych pacjentów z endoprotezami ceramicznymi obserwuje się natomiast pewne powikłanie, zupełnie niegroźne z medycznego punktu widzenia, jednak dość niemiłe dla samego zainteresowanego - mianowicie piszczenie w stawie. Z kolei w interakcji metal - metal wytwarzają się jony metali, które mogą mieć nieobojętny wpływ na organizm.
Najbardziej optymalnym i bezpiecznym rozwiązaniem byłoby z pewnością zaprzestanie zastępowania naturalnych elementów organizmu elementami sztucznymi. Dlatego przyszłością w walce z chorobami niszczącymi stawy jest inżynieria tkankowa. Cały świat wciąż usilnie poszukuje sposobów na odtwarzanie tkanek, w tym kostnej i chrzęstnej. Można zatem mieć nadzieję, że w przyszłości endoprotezoplastyka stawów nie będzie już konieczna.
Rozmawiała: Dorota Dejmek

Endoprotezy stawu biodrowego - refundacja z NFZ

Jolanta Pulchna, rzecznik prasowy Małopolskiego Oddziału NFZ wyjaśnia: W ramach ubezpieczenia pacjentowi przysługuje zabieg wszczepienia endoprotezy wraz z kosztem materiału. Jeśli więc lekarz wystawi skierowanie na taką operację, pacjent w ramach środków NFZ otrzymuje pełne świadczenie. Zabiegi są następnie rozliczane z NFZ w ramach świadczeń szpitalnych - tzw. grup JGP (jednorodne grupy pacjentów)
Decyzja o tym, jaki typ endoprotezy zostanie założony pacjentowi należy do szpitala. NFZ refunduje różne typy endoprotez. Kwoty dla różnych protez stawu biodrowego są zróżnicowane. Kształtują się od 5 000 zł do 19 500 zł. W katalogu jednorodnych grup pacjentów (JGP) w roku 2009 są określone wartości dla poszczególnych typów protezowania: endoprotezoplastyka cementowa biodra - 5151 zł; endoprotezoplastyka bezcementowea biodra - 11 934 zł; kapoplastyka stawu biodrowego - 19 533 zł. To świadczeniodawca decyduje, jakiego typu protezowania wymaga dany pacjent.
W 2008 r. w ramach ubezpieczenia wykonano w Małopolsce 3281 zabiegi wszczepienia endoprotez stawu biodrowego. W naszym regionie tego typu operacje wykonuje się w 24 placówkach: Krakowskie Centrum Rehabilitacji, Szpital im. L. Rydygiera w Krakowie, Specjalistyczny Szpital im. E. Szczeklika w Tarnowie, Wojewódzki Szpital im. Św. Łukasza w Tarnowie, Szpital im. St. Żeromskiego w Krakowie, Uniwersytecki Szpital Ortopedyczno-Rehabilitacyjny w Zakopanem, 5 Wojskowy Szpital Kliniczny w Krakowie, Zespół Opieki Zdrowotnej w Suchej beskidzkiej, Szpital Powiatowy im. Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem, Szpital im. J. Śniadeckiego w Nowym Sączu, Szpital Specjalistyczny im. H. Klimontowicza w Gorlicach, Zespół Opieki Zdrowotnej w Dąbrowie Tarnowskiej, Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu, Szpital Miejski im. G. Narutowicza w Krakowie, Szpital Powiatowy w Limanowej, Szpital Powiatowy w Chrzanowie, Szpital MSWiA w Krakowie, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Myślenicach, Zespół Opieki Zdrowotnej w Olkuszu, Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Oświęcimiu, SPZOZ Szpital Uniwersytecki w Krakowie, Zespół Zakładów opieki Zdrowotnej w Wadowicach, Szpital św. Anny w Miechowie, Szpital im. J. Dietla w Krynicy Zdroju.
(DD)