Co robić, gdy na raka piersi zachoruje kobieta w ciąży?

- Jak często rak piersi diagnozowany jest u kobiet ciężarnych?

- Częstość występowania raka piersi u kobiet ciężarnych wynosi w przybliżeniu 1 przypadek na 3000 ciąż. W naszej klinice jest to przeciętnie jedna chora raz na dwa lata. Nie jest to wiele, ponieważ na raka piersi statystycznie częściej zapadają kobiety po 40. roku życia, a więc w okresie, kiedy macierzyństwo mają już zwykle za sobą. Należy się jednak spodziewać, że fakt, iż obecnie wiele kobiet decyduje się na macierzyństwo w coraz późniejszym wieku, będzie sprzyjać zwiększeniu częstotliwości występowania raka piersi w ciąży. Generalnie, nowotwór ten, obok raka szyjki macicy, chłoniaków i czerniaka, należy do grupy najczęstszych nowotworów złośliwych, które rozpoznawane są u ciężarnych. Trzeba podkreślić, że współwystępowanie raka piersi oraz ciąży stanowi trudną sytuację kliniczną, bowiem podjęcie leczenia kobiety chorej na nowotwór złośliwy może zagrozić zdrowiu rozwijającego się płodu, natomiast zaniechanie terapii naraża na niebezpieczeństwo przyszłą matkę. Dlatego rak piersi ciężarnych stanowi istotne wyzwanie diagnostyczne i kliniczne. Wciąż nie ma jednoznacznej opinii, czy jest to ten sam nowotwór, który dotyka kobiety nieciężarne, bowiem istnieją wyraźne różnice biologiczne, m.in. wywołane zmianami hormonalnymi, jakie zachodzą w okresie ciąży.
- Czy w takim razie rokowania są gorsze?
- Wydaje się, że rokowanie w przypadku raka piersi u kobiety ciężarnej nie różni się istotnie od rokowania u kobiety nieciężarnej będącej w tym samym wieku i w tym samym stopniu zaawansowania klinicznego. Częstszy pogląd o gorszym rokowaniu leczenia raka piersi u ciężarnej wynika prawdopodobnie z faktu, że w chwili rozpoznania nowotworu jest on zazwyczaj w większym stopniu zaawansowany, a także z niestandardowej terapii, stosowanej u tych chorych. Opóźnienia w rozpoznaniu związane są z anatomicznymi i fizjologicznymi zmianami, jakie dokonują się w obrębie piersi podczas ciąży, co może utrudniać badanie fizykalne, a niejednokrotnie także ultrasonograficzne. Dlatego istotnym elementem poprawy sytuacji klinicznej chorych ciężarnych jest rozpowszechnienie nawyku częstego badania piersi tych pacjentek przez ginekologów. Późno rozpoznany nowotwór piersi zawsze zmniejsza szansę na wyleczenie i nie ma znaczenia, czy jest to kobieta ciężarna, czy nieciężarna.
- Czyli badanie piersi powinno stanowić element pierwszego badania fizykalnego każdej kobiety w ciąży?
- Tak, a każda zmiana w obrębie piersi lub w dole pachowym, podejrzana klinicznie lub przewlekle się utrzymująca, wymaga wykonania badań obrazowych, oraz - jeśli te badania nie wykażą jej złośliwego charakteru - wykonania biopsji. Po odpowiednim osłonięciu brzucha ciężarnej możliwe jest wykonanie mammografii, która w minimalnym stopniu zagraża płodowi. Ponieważ jest to jedyna metoda umożliwiająca wykluczenie rozległych mikrozwapnień, należy ją stosować wówczas, gdy jest to konieczne. Nowoczesny mammograf gwarantuje, że dawka związana z wykonaniem obustronnej mammografii jest niewielka, mniejsza niż przybliżone naturalne tygodniowe promieniowanie środowiskowe. Także wykonanie USG nie powinno się wiązać z zagrożeniem bezpieczeństwa płodu, należy jednak pamiętać, że obraz ultrasonograficzny niektórych zmian w piersiach jest u ciężarnych nieco odmienny niż u kobiet nie będących w ciąży. Nie jest natomiast zalecane wykonywanie tomografii rezonansu magnetycznego. Jednym z powodów jest brak danych potwierdzających bezpieczeństwo stosowania koniecznego w tym badaniu specjalnego środka kontrastującego; drugim z powodów są trudności z ułożeniem ciężarnej kobiety na brzuchu.
Aby potwierdzić rozpoznanie raka piersi, można u ciężarnej wykonać biopsję cienkoigłową. W przypadku raka naciekającego konieczne jest wykonanie biopsji gruboigłowej lub pobranie wycinka tkanki. Aby uniknąć błędnej interpretacji wyników albo fałszywego ujemnego rozpoznania, wskazane jest przeprowadzenie dodatkowych konsultacji preparatów histologicznych w ośrodku onkologicznym.
- Czy inaczej leczy się kobietę ciężarną, a inaczej nieciężarną?
- Leczenie ciężarnych chorych na raka piersi powinno - w miarę możliwości - przebiegać zgodnie ze standardowymi wytycznymi. Chirurg może rozważyć opóźnienie wykonania zabiegu operacyjnego do czasu osiągnięcia 12. tygodnia ciąży, bowiem ryzyko samoistnego poronienia jest największe w pierwszym trymestrze. Generalnie jednak operację można wykonać w każdym trymestrze ciąży, ponieważ ryzyko dla płodu jest tak naprawdę minimalne - podczas zabiegu lekarze w odpowiedni sposób cały czas monitorują stan zdrowia dziecka.
U kobiet ciężarnych, zwykle z powodu obaw związanych z zastosowaniem napromieniania w przypadku leczenia oszczędzającego pierś, wykonuje się mastektomię radykalną. Jednak leczenie oszczędzające - z usunięciem zawartości dołu pachowego - bywa możliwe również u ciężarnej. Takie leczenie można niekiedy zastosować w przypadku, gdy chorobę rozpoznano w trzecim trymestrze ciąży lub gdy zaawansowanie raka wymaga uprzedniego wdrożenia leczenia neoadiuwantowego, polegającego na podaniu preparatów zmniejszających masę guza, a operacja będzie wykonywana w późniejszym okresie ciąży lub nawet po porodzie. Radioterapia, czyli napromienianie, w ramach leczenia oszczędzającego lub po mastektomii, jest przeciwwskazane u ciężarnych z uwagi na zagrożenie dla płodu. Dlatego w przypadku leczenia oszczędzającego pierś, tzn. usunięcia tylko guza i węzłów pachowych, napromienianie stosuje się po zakończeniu ciąży.
- A co ze stosowaniem chemioterapii? Podawanie leków antynowotworowych z pewnością także zagraża rozwijającemu się w macicy matki dziecku?
- Takie zagrożenie oczywiście istnieje i zależy m.in. od tygodnia ciąży oraz od rodzaju przyjmowanego leku. Ryzyko wystąpienia wad wrodzonych u płodu, będących następstwem działania chemioterapii, w pierwszym trymestrze ciąży wynosi 10 - 20 proc., w drugim i trzecim trymestrze to ryzyko zmniejsza się do ok. 1,3 proc. Na podstawie dostępnych wyników badań można stwierdzić, że w drugim i trzecim trymestrze ciąży można wdrożyć terapię z udziałem antracyklin, w dawkach, jakie są stosowane w przypadku kobiet nie będących w ciąży. Nie należy natomiast stosować chemioterapii po 35. tygodniu ciąży, aby nie spowodować neutropenii - czyli deficytu komórek obronnych krwi - w okresie porodu. Także leczenie hormonalne, jeśli istnieją odpowiednie wskazania, powinno się rozpocząć po porodzie oraz po zakończeniu chemioterapii. Kiedyś stosowano u ciężarnych z rakiem piersi lek hormonalny tamoksyfen. Ponieważ jednak niektóre badania wskazywały, że wiąże się to z ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych u płodu, dlatego nie zaleca się podawania tego leku w czasie ciąży. W tym okresie, w drugim i trzecim trymestrze, dopuszcza się stosowanie leczenia wspomagającego, towarzyszącego chemioterapii, jednak w pierwszym trymestrze ciąży najlepiej unikać podawania leków wspomagających. Należy podkreślić, że sposób monitorowania ciąży u chorej na raka piersi nie różni się od standardowego. Lekarze cały czas mają na uwadze zarówno dobro matki, jak i dziecka, np. ocenę rozwoju płodu powtarza się przed każdym kolejnym cyklem chemioterapii.
- Czy dziecko rodzi się siłami natury, czy też poprzez cięcie cesarskie?
- Wszystko zależy od indywidualnego przypadku i od oceny lekarzy. U kobiet ciężarnych dotkniętych rakiem piersi można sprowokować poród albo rozwiązać ciążę za pomocą cięcia cesarskiego, oczywiście wówczas, gdy płód osiągnął dostateczną dojrzałość. Termin porodu można wybrać w zależności od wymogów leczenia. W przypadku planowanej po porodzie chemioterapii lekarze preferują poród siłami natury, bowiem w takich sytuacjach prawdopodobieństwo opóźnienia rozpoczęcia chemioterapii z powodu powikłań poporodowych jest mniejsze niż po cięciu cesarskim. Jeśli u ciężarnej chemioterapia stosowana była już wcześniej, poród powinien się odbyć około trzy tygodnie po podaniu ostatniej dawki antracyklin, bowiem ryzyko wystąpienia niedoboru białych krwinek u matki i dziecka jest już wówczas małe. Należy także sprawdzić, czy niewielka liczba płytek krwi nie powoduje zagrożenia krwawieniem. I, niestety, w przypadku, gdy chemioterapia kontynuowana jest po porodzie, matka nie może karmić dziecka piersią, bowiem większość leków cytotoksycznych i hormonalnych przedostaje się do mleka. Dodam jeszcze, że leczenie ciężarnych z rakiem piersi jest złożonym i trudnym zagadnieniem. Powinno być prowadzone w dużych placówkach onkologicznych, tam, gdzie możliwa jest szeroka, interdyscyplinarna współpraca doświadczonych lekarzy. Tylko takie warunki mogą zapewnić kompleksowe podejście i skuteczność postępowania terapeutycznego, a także zdrowie matki i dziecka.
Rozmawiała: Dorota Dejmek