Trzy jest liczbą właściwą
Ochrona zdrowia wymaga reformy (czy też dokończenia przerwanych reform). To założenie jawi mi się jako oczywiste. System jest na tyle niewydolny, a jego kryzysy tak przewidywalne, cykliczne i wynikające z wad systemowych, że naprawa bez zmian zasługujących na określenie reformatorskich jest niemożliwa. Jednak, by dokonać takiej reformatorskiej naprawy, potrzebna jest pozytywna odpowiedź na trzy pytania. Czy większość rzeczywiście chce zmian zasługujących na miano reformatorskich? Czy istnieje zgoda na to, jak taka reforma miałaby wyglądać? Czy jest szansa na zbudowanie politycznej koalicji wystarczająco mocnej, by wprowadzić zmiany, jeśli zostaną uzgodnione?
Trzy jest też liczbą właściwą również ze względu na główne osie podziału, jakie pojawiły się w ostatnich miesiącach w dyskusji nad możliwymi zmianami. Po pierwsze, czy finanse ochrony zdrowia należy uszczelniać, czy też raczej na gwałt zwiększać środki? Po drugie, czy właściwa droga wyjścia to centralizacja czy też raczej decentralizacja różnych elementów systemu? I po trzecie, czy zwiększenie roli prywatnego kapitału to jedno z lekarstw czy wręcz przeciwnie - to groźny wirus, który będzie jedynie żerował na i tak słabym organizmie? Te linie podziału oczywiście nie są jedynymi, ale ich analiza pozwoli wykazać różnice i zbliży nas do odpowiedzi na trzy wcześniej wymienione pytania.
Łatać szalupę czy wylewać wodę?
Stanowiska głównych sił politycznych w tej kwestii (też trzy) są następujące. PO uważa, że najpierw należy finanse ochrony zdrowia uszczelnić, bo obecnie to studnia bez dna. PiS stawia raczej na zwiększanie wydatków, aż osiągną poziom krajów zachodnich. LiD rozwiązuje ten gordyjski problem z pełną dezynwolturą: i uszczelniać, i dodawać. To ostatnie rozwiązanie jest na dłuższą metę oczywiście najlepsze, ale problem należy rozwiązać zaraz.
Wszyscy mają dobre argumenty. W bogatych krajach przeznacza się na opiekę zdrowotną ok. 6 proc. PKB. U nas jedynie 4 procent i - co oczywiste - nasz PKB jest niższy niż w wysoko rozwiniętych krajach, do grona których aspirujemy. Jednak zwiększanie składki zdrowotnej (czy pieniędzy z budżetu) zwiększa obciążenia podatkowe obywateli lub (w wypadku odpisu) zmniejsza dochody budżetu. Oczywiście trudno sobie wyobrazić zachodni poziom usług przy krajowym poziomie wydatków, ale warto też zaznaczyć, że nowoczesna oferta medyczna jest tak obfita, że nawet bogatych krajów nie stać na wykupienie wszystkim obywatelom wszystkich znanych nauce procedur medycznych.
Z drugiej strony rację mają ci, którzy podnoszą, że w ciągu ośmiu ostatnich lat wydatki państwowego ubezpieczyciela i budżetu na nasze leczenie zwiększyły się z 20 do prawie 50 mld złotych (w tym roku), co bynajmniej nie rozwiązało problemu. Rząd podkreśla też, że ilość pieniędzy w systemie i tak się zwiększa na skutek wzrostu gospodarczego. W zeszłym i obecnym roku w sumie o kilka miliardów. Nie wiadomo jednak jak rząd czy NFZ chce panować nad wydatkami, skoro nie działa najważniejsze dla tego celu narzędzie, czyli Rejestr Usług Medycznych. Planowany był od roku 1999, nawet został wprowadzony na terenie Śląskiej Kasy Chorych, ale do wprowadzenia go w całym kraju zabrakło determinacji kolejnych ekip. Co ważniejsze, RUM nie wydaje się być obecnie rządowym priorytetem.
Przywiązanie opozycji (tak z prawa, jak i z lewa) do idei zwiększenia finansowania służby zdrowia zdaje się mieć pewien związek z zabiegami o poparcie związków zawodowych. Te, oczywiście, działają przede wszystkim w interesie swoich członków i przedkładają większe wydatki przekładające się na większe zarobki ponad uszczelnianie systemu, bo system rozrzutny też niesie pracownikom pewne korzyści, z których bynajmniej nie chcą rezygnować.
Reasumując: uszczelnianie z ewentualnym zwiększeniem finansowania oznacza szanse na reformę. Samo wlewanie coraz większej ilości wody do sita nic nie zmienia.
Bóstwo centralne kontra kulty lokalne
Spór o to, czy Polska ma być krajem scentralizowanym czy zdecentralizowanym toczy się ze zmiennym szczęściem od 1989 roku i, oczywiście, nie ominął ochrony zdrowia. Tu bój toczy się na kilku polach. Oczywiście zaczyna się od liczby ubezpieczycieli na rynku. Obecnie wygrywają centraliści. Kas chorych już nie ma. Prywatnych powszechnych ubezpieczycieli też nie. NFZ jest państwowym monopolistą, co zawdzięczamy SLD. Jednak PiS-owi też to wcale nie przeszkadza, a nawet wręcz przeciwnie. Platforma, która jeszcze nie tak dawno opowiadała coś o konkurencji na rynku powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, dziś z trudem przebąkuje o możliwości likwidacji monopolisty i utworzeniu w jego miejsce kilku też państwowych ubezpieczycieli. Postawa opozycji jest więc nader zachowawcza, a propozycje partii rządzącej, przynajmniej w tej kwestii, trudno nazwać radykalnymi.
Nieco inaczej przedstawia się kwestia dodatkowych ubezpieczeń. Tu i rządzący, i opozycja ewentualnie przewidują nawet dopuszczenie prywatnej konkurencji, ale żeby istniały autentyczne ubezpieczenia dodatkowe, musiałby istnieć tzw. koszyk świadczeń, czyli lista tego, co mamy opłacone w NFZ. Koszyka jednak nie ma, a do zapewnień rządu, że wkrótce będzie, trudno nie podchodzić sceptycznie, skoro, od roku 1999 uzgodniono w tej sprawie jedynie tyle, że stworzenie takiego koszyka jest bardzo trudne.
W przeciwieństwie do polityków pełną konkurencję (prywatną i państwową) na rynku ubezpieczeń zdrowotnych popierają lekarze z OZZL. W tej kwestii są radykalnymi zwolennikami decentralizacji. Wiedzą, że większa ilość pieniędzy w systemie z każdej strony jest dla nich korzystna. Co ciekawe, ich postawa zmienia się o 180 stopni jeśli mowa o płacach. Tu chcieliby, by pensje lekarskie były ustalane przez układ zbiorowy podpisany nie z poszczególnymi pracodawcami, lecz z rządem. Oczywiście byłyby to płace minimalne. Maksymalne mieliby już negocjować lokalnie z pracodawcami. Gdyby do tego doszło, mielibyśmy drugą Kartę nauczyciela tylko jeszcze korzystniejszą dla pracobiorców. Dzięki temu, że takie rozwiązanie stanowczo odrzucił premier Tusk, dziś bankructwo grozi tylko części szpitali, a nie całemu systemowi.
Radykalnymi zwolenniczkami centralizacji problemu płac są natomiast pielęgniarki. Do niedawna na temat płac chciały rozmawiać wyłącznie z centralą i były gotowe na ustalenie jednolitej niewygórowanej stawki ogólnokrajowej byle gwarantowanej przez rząd.
Kolejny aspekt sporu: centralne - lokalne to kwestia własności zakładów opieki zdrowotnej i tzw. sieci szpitali, a to zazębia się już ze sporem na temat tego, czy
...tylko państwowe jest piękne i zdrowe
Skłonność lewicy i PiS do uznawania, że państwowe jest lepsze (przynajmniej w programie wyborczym) jest chyba powszechnie znana. Niestety, Platforma, dostrzegająca, że państwo i tak osobiście nie pochyli się nad nami z lancetem, a prywatne placówki służby zdrowia leczą taniej i w lepszych warunkach, nie dała wiary, że zdoła tą wiedzą zarazić wyborców. Gdy więc podczas kampanii PiS ogłosiło, że prywatna służba zdrowia to pomoc jedynie dla bogatych i śmierć w męczarniach dla niezamożnych, PO rozpoczęła odwrót od liberalnych idei w kwestii prywatyzacji usług medycznych.
Tak więc do świadomości społecznej nie przebiła się wiedza, że podstawowa opieka medyczna jest w Polsce od lat w większości sprywatyzowana i pewnie nie przez przypadek właśnie to, co zostało w niej sprywatyzowane jest elementem działającym najlepiej. Również z trudem przebija się wiedza, że ponad 20 procent szpitali to placówki niepubliczne (w tym część to własność prywatna,) ale korzystać z nich można również bez żadnych dopłat, bo większość ma podpisane kontrakty z NFZ. 40 procent ZOZ-ów, które dalej generują długi, to placówki publiczne.
Tak zatem opozycja żywi się społecznymi lękami przed prywatyzacją, które sama podsyciła. Z kolei PO boi się narazić wyborcom i sama ogranicza reformatorskie hasła swojego ciągle nieistniejącego programu. Trzeba przyznać, że związek lekarzy w tej kwestii zajmuje od lat nader przychylne prywatyzacji stanowisko. Jednak związek pielęgniarek boi się prywatyzacji jak ognia i z uporem sugeruje, że dla pacjenta jest lepiej, gdy krew z żyły pobierze mu państwowa pielęgniarka między szóstą a ósmą rano niż prywatna, która z nieznanych przyczyn potrafi to robić przez cały dzień i często wystarcza jej dawka pobrana z palca. W efekcie powstał projekt, pozwalający ewentualnie prywatyzować publiczne ZOZ-y w 49 procentach.
Innym elementem sporu na linii centralne - zdecentralizowane i prywatne - państwowe jest tzw. sieć szpitali. Hasło jest znane od lat, ale nigdy nie zdefiniowano ostatecznie jego zawartości. Ogólnie ma to być coś w rodzaju ogólnokrajowej siatki szpitali gwarantującej minimum bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów. Nie ma jednak zgody, czy sieć ma objąć wszystkie dotychczasowe szpitale, czy członkowie sieci mają mieć z góry zagwarantowane kontrakty i czy mogą do niej należeć prywatne placówki. Obecnie PiS ma własny projekt, gdzie samorządy będą wyrażać opinie na temat sieci na swoim terenie, ale decyzję podejmie minister. PO z kolei uważa, że sieć powinna powstać na zasadach rynkowych w oparciu o preferencje samych pacjentów. Obie wizje są dość odległe.
Wolne wnioski
Znamy więc odpowiedź na dwa z postawionych na początku pytań. Czy większość rzeczywiście chce zmian zasługujących na miano reformatorskich i czy istnieje zgoda na to, jak taka reforma miałaby wyglądać. Otóż - jak na razie - w obu przypadkach odpowiedź jest negatywna. Czy wobec tego istnieje szansa na zbudowanie politycznej koalicji wystarczająco mocnej, by wprowadzić zmiany? Wbrew pozorom tak.
Platforma nie ma pełnego i twardego planu reformy, ale właśnie to czyni ją elastyczną, niestety, aż do zaniechania zmian włącznie. Koalicyjny PSL przyjmuje podobną postawę. "Biały szczyt" może doprowadzić, jeżeli się nie załamie, do złagodzenia stanowiska związków zawodowych. Biorą w nim też udział bardziej skłonni do liberalnych reform prywatni pracodawcy, eksperci oraz w części reprezentujący tę orientację menedżerowie publicznej służby zdrowia.
Gdyby tak się stało, lewica mogłaby, a prawica może musiałaby złagodzić swoje stanowisko. W ostateczności poparcie LiD, zapewne w zamian za jakieś ustępstwa w innych dziedzinach, dawałoby gwarancję odrzucenia prezydenckiego veta prawie pewnego w razie sprzeciwu PiS. I tak wymaga to jednak, by rządzący mieli wreszcie jakiś kompleksowy plan, który uzyskałby poparcie przynajmniej dużej części uczestników szczytu zwołanego przez premiera.
ANDRZEJ KACZMARCZYK
Opinia Andrzeja Mleczki
Dołącz do nas na Facebooku!
Publikujemy najciekawsze artykuły, wydarzenia i konkursy. Jesteśmy tam gdzie nasi czytelnicy!
Dołącz do nas na X!
Codziennie informujemy o ciekawostkach i aktualnych wydarzeniach.
Kontakt z redakcją
Byłeś świadkiem ważnego zdarzenia? Widziałeś coś interesującego? Zrobiłeś ciekawe zdjęcie lub wideo?
