Czekają na wyniki sekcji [WIDEO]

Kompletne wyniki sekcji zwłok będą znane dopiero za około miesiąc. - Kluczowe okażą się tu wyniki badań toksykologicznych - mówi prokurator Zbigniew Gabryś z Prokuratury Regionalnej (PR) w Krakowie.

To właśnie ta placówka przejęła już śledztwo w sprawie śmierci trzymiesięcznej dziewczynki w szpitalu Żeromskiego w Krakowie. W maju we wszystkich PR w kraju powstały specjalne zespoły śledczych do spraw błędów medycznych. W Krakowie zespołem trzech śledczych kieruje prok. Małgorzata Ciężkowska-Gabryś.

WIDEO: Tragiczna pomyłka przy podawaniu kroplówki w szpitalu w Krakowie. Nie żyje 3-miesięczna dziewczynka

Źródło: TVN24/x-news

Nieoficjalnie dowiedzieliśmy się, że rodzice nieżyjącej Basi zostali już przesłuchani. Byli na oddziale, kiedy pomyłkowo podano ich córce lek. Widzieli całe zdarzenie i opowiedzieli o tym ze szczegółami prokuratorowi. Co ważne, ich zeznania oraz zabezpieczone materiały - m.in. ampułki z lekami - mogą być kluczowe w całym śledztwie, ponieważ środek, który podano dziewczynce, szybko rozkłada się w organizmie.

Pielęgniarka, która miała podać dziecku chlorek potasu, na razie nie została przesłuchana. - Najprawdopodobniej nastąpi to po tym, jak prokuratura będzie znała przyczynę śmierci dziecka - mówi prok. Zbigniew Gabryś.

Chodzi o to, że od poznania przyczyny zgonu dziewczynki zależeć będzie, czy pielęgniarka będzie przesłuchiwana jako świadek czy podejrzana.

Trzymiesięczna Basia trafiła na oddział obserwacyjno-zakaźny w Szpitalu im. Stefana Żeromskiego w Krakowie. Basia miała biegunkę, była pod obserwacją lekarzy.

W piątek, 8 lipca, jedna z pielęgniarek omyłkowo podała jej chlorek potasu zamiast chlorku sodu. Wtedy właśnie doszło do zatrzymania akcji serca. Dziecko zmarło. Pielęgniarka pracowała w zawodzie dwa lata. Kobieta została zawieszona w obowiązkach pracy w szpitalu.

Rozmowa z radcą prawnym Jolantą Budzowską z Krakowa, ekspertką od spraw błędów medycznych.

- W jaki sposób mogło dojść do tragedii w szpitalu Żeromskiego?
- Trudno jest zgadywać, ale potencjalnych przyczyn mogło być kilka. Po pierwsze pielęgniarka mogła podać lek, w jej mniemaniu zgodnie z zaleceniem lekarza. Być może lekarz niewyraźnie napisał nazwę leku, a pielęgniarska źle odczytała. Zlecenia pisane są odręcznie, bywa, że nieczytelnie. Po drugie, mogły być podobne etykiety leku. Mogły się też zmienić opakowania, a pracownica szpitala sięgnęła „na pamięć” po podobne do tego, które zna. Bez znajomości okoliczności zdarzenia nie da się odtworzyć mechanizmu pomyłki.

- Jakie zjawiska szpitalne sprzyjają takim błędom?
- Na pewno tolerowanie bałaganu i pośpiechu w pracy. Przykładem może być przymykanie oczu przez kierownictwo szpitala na to, że dokumentacja pielęgniarska prowadzona jest niedbale. Bywa, że zamiast na bieżąco, dokumenty wypełnia się hurtowo pod koniec dyżuru. Nie jest też żadną tajemnicą, że dzisiaj normy zatrudniania pielęgniarek na oddziałach są zaniżane. Wymagana liczba pracowników ustalana jest przez dyrekcję szpitala. Zdarza się, że jedna pielęgniarka ma pod opieką nawet 30 pacjentów. Ważna też jest kondycja osoby opiekującej się pacjentami. Może była po ciężkim dyżurze i nie powinna być tego dnia w pracy. Zmęczenie czy sytuacja osobista mają duży wpływ na koncentrację w pracy.

- Spotkała się pani w pracy z podobnie tragicznymi pomyłkami?
- W swojej praktyce spotkałam się z trzema podobnymi sprawami. Kilka lat temu w jednym ze śląskich szpitali do rdzenia kręgowego dziecka zamiast środka znieczulającego podano kroplówkę żywieniową. Doprowadziło to do paraliżu małego pacjenta. To była ewidentna pomyłka.

- Jaka była reakcja szpitala na tę tragedię?
- Po tej sprawie poprawiono organizację pracy w tym szpitalu. Wprowadzono kartę opisu pacjenta, a personel został dodatkowo przeszkolony. Niestety nie okazało się to skuteczne. W tym samym miejscu w ubiegłym roku doszło do kolejnej tragicznej pomyłki. Pielęgniarka podała rozdrobniony lek dożylnie zamiast przez sondę do żołądka. Dziewczynka nie przeżyła. Ta sprawa ciągle toczy się przed sądem. W innym szpitalu praktykant podał dożylnie syrop. Dziecko długo było na granicy śmierci.

- Co poradziłaby pani rodzicom zmarłej dziewczynki?
- Powinni mieć kontakt z rodzicami dzieci, które były na oddziale, gdzie leczono ich córeczkę. Zeznania tych osób mogą być szczególnie cenne, zwłaszcza jeśli chodzi o informacje, jak personel szpitala podchodził do kwestii podawania leków. Świadkowie pracy pielęgniarek mogą dużo powiedzieć na temat przestrzegania standardów obowiązujących w szpitalu. Jeśli zachowanie pielęgniarki świadczy o tym, że lekceważenie podstawowych zasad było na porządku dziennym, to można przypuszczać, że i standard podawania leków był tylko na papierze.

- Często dochodzi do takich błędów?
- Pielęgniarki czasem mylą pacjentów, dawki i leki, ale w większości przypadków personel albo rodzina chorego w porę interweniuje i pomyłka szybko jest naprawiana bez szkody dla pacjenta. Przy pośpiechu i zbyt małej obsadzie pielęgniarek nietrudno o błąd. Lekarze i pielęgniarki nie są nieomylni, ale ich roztargnienie czy brak zawodowej czujności mają często nieodwracalne skutki. Śmierć pacjenta to także ich osobista tragedia. W takich sytuacjach odwaga cywilna, przyznanie się do błędu i próba pomocy jest tym, co najcenniejsze dla zrozpaczonych rodziców.

Rozmawiał Marcin Banasik
[email protected]