Czy można się ustrzec anafilaksji?

- Boimy się wstrząsu anafilaktycznego, ponieważ jego przebieg i skutki mogą być dramatyczne. Dlaczego dochodzi do tak ciężkiej reakcji alergicznej organizmu, jaką jest anafilaksja?

- Niestety, nie do końca wiadomo dlaczego organizm tak reaguje. Anafilaksja jest nagłą, nieprzewidywalną w swoim przebiegu reakcją, która może zdarzyć się każdemu z nas, w dowolnym otoczeniu, zarówno w domu, jak i poza nim.

- Znany jest mechanizm jej powstawania?

- W zdecydowanej większości przypadków anafilaksja jest reakcją immunologiczną spowodowaną łączeniem uczulającego alergenu ze swoistymi dla niego przeciwciałami w klasie IgE. Reakcje oparte o inne mechanizmy immunologiczne są znacznie rzadsze i trudniejsze diagnostycznie. Przeciwciała IgE związane są z komórkami tucznymi - mastocytami - zlokalizowanymi w skórze i błonach śluzowych, naczyniach krwionośnych, pęcherzykach płucnych, oraz z granulocytami zasadochłonnymi obecnymi we krwi. W wyniku połączenia cząsteczek alergenu z przeciwciałami, komórki te ulegają pobudzeniu i uwalniają zgromadzone w nich licznie aktywne cząstki, tzw. mediatory zapalne. One właśnie, działając nie tylko w obrębie skóry i błon śluzowych, ale także na naczynia krwionośne, mięśnie gładkie oskrzeli i mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, odpowiadają za wystąpienie objawów uogólnionej reakcji alergicznej, jaką jest anafilaksja.

- Wystarczy jeden kontakt z alergenem?

- Klasycznie przyjmuje się, że pierwszy kontakt z danym alergenem jest kontaktem uczulającym - odpowiada pobudzeniu układu immunologicznego z wytworzeniem wspomnianych swoistych przeciwciał IgE. Drugi to kontakt wyzwalający, podczas którego rozwijają się objawy alergii. Nie zawsze jednak jesteśmy w stanie uchwycić moment, w którym miał miejsce ten pierwszy kontakt uczulający, stąd u części chorych anafilaksja może wystąpić już podczas pierwszorazowego, zauważalnego narażenia na dany bodziec. Innym problemem jest indywidualny próg organizmu, poniżej którego dochodzi do anafilaksji. Oznacza to, że u tej samej osoby w okresie zdrowia dana ilość alergenu może być dobrze tolerowana, ale np. podczas wysiłku fizycznego, w stanie stresu bądź podczas zakażenia wirusowego, m.in. wirusem opryszczki, obniża się próg tolerancji dla uczulającego alergenu i mniejsza jego ilość może wywołać objawy.

- Czy wstrząs anafilaktyczny zawsze występuje w następstwie reakcji immunologicznej?

- Nie, zdarzają się też, choć rzadko, sytuacje, gdy u podłoża anafilaksji nie leży reakcja immunologiczna, a do pobudzenia komórek i uwalniania z nich mediatorów dochodzi w wyniku intensywnego wysiłku fizycznego, pod wpływem niektórych leków, głównie z grupy opiatów, jak kodeina czy morfina. Taka sytuacja dotyczy zwłaszcza chorych na mastocytozę lub inne zaburzenia ilości i wzmożonej aktywności komórek tucznych. Są też sytuacje, w których nie jesteśmy w stanie wskazać ani na podstawie wywiadu alergologicznego, ani badań diagnostycznych, czynnika wyzwalającego anafilaksję. Mówimy wówczas o anafilaksji idiopatycznej.

- Czy bardziej narażone są osoby uczulone, np. na pewne pokarmy, czy też anafilaksja może się zdarzyć u ludzi do tej pory nie wykazujących objawów alergii?

- Zdecydowanie większe ryzyko wystąpienia anafilaksji dotyczy chorych z atopią, czyli osób, u których objawy astmy, alergii pokarmowej, a w mniejszym stopniu atopowego zapalenia skóry i alergicznego nieżytu nosa, wynikają z obecności swoistych IgE dla określonych alergenów. Dodatkowo, samo rozpoznanie astmy podwyższa ryzyko cięższego przebiegu objawów w przypadku wystąpienia anafilaksji, zwłaszcza jeśli jest to astma tzw. niekontrolowana. Występowanie łącznie u danej osoby dwóch z tych chorób atopowych - astmy i alergii pokarmowej - powoduje dalszą eskalację ryzyka wystąpienia anafilaksji.

- Dotyczy to także osób uczulonych na jad owadów?

- Niekoniecznie. Nieco inaczej przedstawia się sytuacja w anafilaksji na jad owadów żądlących z grupy błonkoskrzydłych, takich jak osa, pszczoła, szerszeń. Tu też reakcja ma podłoże związane z uczuleniem, czyli obecnością swoistych IgE dla składników jadu danego owada, ale może ona dotyczyć osób nie uczulonych na żaden inny alergen. Ta sama obserwacja dotyczy osób uczulonych na lateks, choć ten rodzaj alergii jest rzadszy niż wymienione wcześniej.

- Jakie czynniki są najczęstszą przyczyną wywołującą wstrząs?

- Na podstawie dużych badań epidemiologicznych i europejskiego rejestru anafilaksji, tzw. badanie NORA - network of severe allergic reactions, w dziesięciu krajach Europy, w tym w Polsce, zidentyfikowano najczęstsze czynniki wyzwalające anafilaksję. U dzieci, zwłaszcza do 6. roku życia, na pierwszym miejscu są alergeny pokarmowe, a wśród nich wiodącą rolę odgrywają alergeny białka mleka krowiego, białka jaja kurzego oraz orzechy arachidowe. Na drugim miejscu przyczyną anafilaksji u dzieci, zwłaszcza powyżej 10. roku życia, jest jad owadów błonkoskrzydłych.

- Czy u dorosłych jest podobnie?

- U dorosłych w populacji europejskiej kolejność czynników wyzwalających anafilaksję jest odwrotna - na pierwszym miejscu plasuje się jad owadów, a na drugim pokarmy, w dalszej kolejności leki i lateks. Tyle mówią dane epidemiologiczne, a szerzej patrząc na zagadnienie, potencjalnie każdy pokarm, w tym świeże warzywa, np. seler lub owoce, np. kiwi, morela, a nawet dodatki do żywności, mogą w wybranych przypadkach, tzw. kazuistycznych, u nadwrażliwych osób wywołać anafilaksję. Czynniki wywołujące są też zróżnicowane geograficznie, np. w Azji, w porównaniu z Europą, inne pokarmy stanowią najczęstszą przyczynę anafilaksji. Zjawisko to wynika m.in. z różnic w nawykach żywieniowych.

- Jakie są objawy anafilaksji i jak szybko postępują? Jakie układy organizmu obejmują?

- Objawy najczęściej są uogólnione i dotyczą ważnych układów organizmu. Układu oddechowego w postaci skurczu oskrzeli lub obrzęku krtani i gardła; układu krążenia w postaci spadku ciśnienia tętniczego krwi, utraty przytomności, przewodu pokarmowego - gwałtowne wymioty, napadowy skurczowy ból brzucha; oraz skóry - uogólniona pokrzywka ze świądem, obrzęk naczynioruchowy, głównie warg, powiek, małżowin usznych. Z reguły im szybciej objawy występują i im gwałtowniejszy jest ich przebieg, tym większe zagrożenie życia. W 90 proc. przypadków anafilaksji o ciężkim przebiegu objawy rozwijają się w ciągu pierwszej godziny od zadziałania bodźca bez względu na jego postać - pokarm, jad owada lub lek. Te najcięższe pojawiają się w ciągu 10--15 minut.

- Co należy wówczas robić? Jak pomóc takiej osobie, zanim znajdzie się w szpitalu?

- Podstawą w leczeniu anafilaksji jest adrenalina, hormon, występujący też w organizmie naturalnie, który poprzez działanie na różne receptory, ma szansę złagodzić przebieg reakcji anafilaktycznej. Osoba, która przebyła w przeszłości anafilaksję powinna nosić zawsze przy sobie adrenalinę w formie odpowiedniej do samodzielnego podania.

- Adrenalina w zastrzykach?

- Dostępne na polskim rynku są dwa preparaty: polskiej produkcji w formie ampułkostrzykawki oraz produkcji niemieckiej w postaci autowstrzykiwacza, w dwóch dawkach nominalnych - 0,15 mg przewidzianej dla dzieci o masie ciała od 7,5 do 25 kg oraz 0,3 mg adrenaliny przewidzianej dla dzieci o masie ciała powyżej 25 kg i dorosłych. Lek podaje się domięśniowo w przednio-boczną powierzchnię uda. Ważne jest, aby pacjent miał zawsze ten lek przy sobie i był przeszkolony co do wskazań i techniki podania. Ponadto chorego po przebytej anafilaksji zaopatruje się w leki doustne: szybko działający lek przeciwhistaminowy i glikokortykosteroid - do zażycia natychmiast po ponownym kontakcie z alergenem, który poprzednio wywołał objawy. Te leki mają szansę zapobiec objawowym skórnym, ale nie zastępują adrenaliny i nie eliminują konieczności jej podania w razie cięższych objawów. Należy wiedzieć, że opóźnienie w podaniu adrenaliny pogarsza rokowanie, czyli powoduje, że przebieg anafilaksji może być cięższy, a nawet śmiertelny.

- Można powiedzieć, że osoby, które nigdy nie przebyły anafilaksji są raczej bezbronne.

- W przypadkach gdy anafilaksja występuje po raz pierwszy, a zawsze zdarza się to nagle, konieczny jest jak najpilniejszy kontakt z personelem medycznym - z lekarzem, ratownikiem medycznym przygotowanym do udzielenia fachowej pomocy.

- Czy przebyty wstrząs pozostawia jakieś skutki?

- Jeżeli w porę została udzielona fachowa pomoc to, zwłaszcza u dzieci, u których przebieg anafilaksji jest z reguły łagodniejszy niż u dorosłych, wstrząs nie pozostawia trwałych następstw, poza upośledzeniem jakości życia, co wynika z naturalnego lęku i poczucia zagrożenia po przebyciu takiej reakcji. Potencjalnie gorsze rokowane co do trwałych następstw dotyczy dorosłych, zwłaszcza starszych, u których w przebiegu anafilaksji może dojść do zawału serca, kardiomiopatii czy zaburzeń rytmu serca. Rzadkimi następstwami ze skutkiem trwałym są udar, zapalenie nerwów i inne powikłania neurologiczne. U kobiet ciężarnych może dojść do poronienia lub niedotlenienia płodu.

- Czy możliwa jest prewencja?

- Najlepiej udokumentowanym, skutecznym w 85-95 proc. przypadków postępowaniem prewencyjnym jest immunoterapia na jad owadów. Wobec pokarmów, które spowodowały anafilaksję, takich jak mleko, białko jaja, orzechy arachidowe czy inne, rutynowo zalecanym postępowaniem jest unikanie kontaktu z alergenem i całkowite wyeliminowanie go z diety. Ta strategia obowiązywała przez wiele lat, ale na podstawie wieloletnich obserwacji tak leczonych dzieci stwierdzono, że długotrwała, ścisła dieta eliminacyjna opóźnia moment nabywania tolerancji na dany alergen, a dodatkowo stwarza potencjalne ryzyko niedoborów pokarmowych.

- Co się zmieniło?

- Dziś nowoczesna strategia postępowania w alergii na białko mleka krowiego i białko jaja kurzego polega na utrzymaniu diety eliminacyjnej około roku - nie ma mocnych dowodów naukowych, jaki długi okres eliminacji alergenu jest optymalny - po epizodzie anafilaksji, a następnie podejmowane są próby tzw. doustnej indukcji tolerancji poprzez stopniowe, ostrożne, najczęściej w warunkach szpitalnych, wprowadzanie wzrastającej objętości danego alergenu. Ważna jest także postać alergenu - najbezpieczniej jeśli jest to forma wypieku, np. biszkopt lub mufinka. Podobne próby indukcji tolerancji z zastosowaniem orzeszków arachidowych lub mięsa ryb pozostają na razie w fazie badań klinicznych i nie mają jeszcze charakteru postępowania zalecanego. W przypadku anafilaksji na leki zaleca się ich rygorystyczne unikanie, choć w wybranych sytuacjach, gdy podanie danego leku jest bezwzględnie konieczne, jak np. insulina w leczeniu cukrzycy, celowane antybiotyki w mukowiscydozie, leki tuberkulostatyczne u chorych na gruźlicę, można podejmować próby uzyskania tolerancji na drodze tzw. desensytyzacji. Podobnie u chorych z anafilaksją na lateks, zaleca się eliminację kontaktu, ale opisano próby odczulania podjęzykowego w przypadku, gdy alergia na lateks miała charakter zawodowy.

- Czasem, zanim dojdzie do wytworzenia tolerancji na przykład na pokarmy, nawet nie wiemy co jemy.

- To prawda, niebezpieczeństwo istnieje zwłaszcza w przypadku orzeszków ziemnych, które dodawane są do wielu produktów spożywczych, nie tylko wyrobów cukierniczych. Pacjenci powinni mieć świadomość jak ważne jest staranne czytanie składu podanego przez producenta na etykiecie, gdyż nawet śladowa zawartość tych alergenów może wywołać ciężką, nawet śmiertelną anafilaksję.

Rozmawiała Dorota Dejmek