Czy w Polsce lekarz może wyłączyć stymulator serca na życzenie pacjenta, jeśli prowadzi to do zgonu pacjenta?

Przyjmując, iż w efekcie działania lekarza pacjent może ponieść śmierć, można rozważyć odpowiedzialność lekarza za zabójstwo eutantyczne (art. 150 K.k.) lub pomoc do samobójstwa (art. 151 K.k.). Wydaje się jednak, iż przyjęcie takiej kwalifikacji prawnej nie będzie dopuszczalne. Wynika to z konstrukcji tych czynów zabronionych. Dla jasności warto bowiem wskazać, iż sprawca może odpowiadać za zabójstwo eutanatyczne, gdy zabije człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego. Pacjent musiałby zatem skierować do lekarza wyraźne, jednoznaczne i stanowcze życzenie (żądanie) pozbawienia go życia, a lekarz w wyniku swego zachowania zabić pacjenta. W analizowanej sytuacji pacjent domagający się odłączenia od stymulatora serca nie żąda, by lekarz go zabił.

Istotna jest również motywacja lekarza. Przepis wymaga bowiem, by do zabójstwa doszło pod wpływem współczucia dla ofiary. W literaturze podkreśla się więc, że lekarz powinien podejmować czynności, kierując się chęcią zmniejszenia niemożliwego do wytrzymania bólu, spowodowanego najczęściej nieuleczalną chorobą. Musi również wystąpić związek przyczynowy między współczuciem a pozbawieniem życia chorego. Tak ukształtowana strona motywacyjna sprawcy powoduje, iż zabójstwo eutanatyczne może być popełnione jedynie w tzw. zamiarze bezpośrednim. W uproszczeniu można więc powiedzieć, iż lekarz musi chcieć zabić chorego. W przypadku wyłączenia stymulatora serca nie występuje taki zamiar lekarza.

Wydaje się również, iż wykluczona jest odpowiedzialność za tzw. pomoc do samobójstwa (art. 151 K.k.). Czyn ten polega bowiem na namawianiu innej osoby, by targnęła się na własne życie, albo na udzieleniu jej pomocy i doprowadzeniu przez to do aktu samobójczego. Niewątpliwe pierwszy z przedstawionych wariantów nie wchodzi w grę. Lekarz nie namawia bowiem pacjenta, by ten poprzez wyłączenie stymulatora serca zakończył swoje życie. Więcej trudności może sprawić analiza drugiej sytuacji. W piśmiennictwie wskazuje się jednak, iż użycie w opisie czynu sformułowania „doprowadza” sprawia, że lekarz musiałby być inicjatorem zamachu samobójczego, odgrywać wiodącą rolę w tym procederze. W przypadku wyłączania stymulatora serca inicjatywa leży po stronie pacjenta. Poza tym, uwzględniając uwarunkowania dotyczące zamiaru lekarza, należałoby przyjąć, iż co najmniej przewiduje on możliwość aktu samobójczego i na to się godzi. Odłączenie stymulatora nie może zaś być utożsamiane z samobójstwem.
Wydaje się więc, iż analiza opisów wspomnianych czynów wyklucza odpowiedzialność lekarza za nie w przypadku odłączenia stymulatora serca. Jest to zatem stanowisko zbieżne z wytycznymi w Heart Rhythm Association.

Należy jednak jeszcze rozważyć odpowiedzialność za inne czyny przeciwko życiu i zdrowiu, począwszy od zabójstwa (art. 148 K.k.), a skończywszy na narażeniu na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 K.k.) oraz na przestępstwie nieudzielania pomocy (art. 162 K.k.). Lekarz dokonujący wyłączenia stymulatora serca może bowiem spowodować stan zagrożenia życia czy zdrowia chorego. Warto jednak podkreślić, iż czynności tej dokonuje na życzenie pacjenta. Można zatem przyjąć, iż chory nie chce kontynuacji takiej terapii. Utrzymywanie więc stymulacji serca pozostaje w sprzeczności z wolą pacjenta. Zgodnie zaś z art. 192 K.k. wykonanie zabiegu bez zgody pacjenta stanowi przestępstwo zagrożone karą do dwóch lat pozbawienia wolności. Powstaje więc pytanie, czy lekarz powinien kierować się pierwszoplanowo chęcią ratowania życia i zdrowia chorego, czy też priorytet ma autonomia pacjenta, jego prawo do samostanowienia.

Zdania w nauce prawa są w tym zakresie podzielone. Zwłaszcza w piśmiennictwie z zakresu prawa cywilnego można znaleźć pogląd, iż żądnie zaniechania kontynuacji terapii w warunkach, w których może to spowodować śmierć czy poważny uszczerbek dla zdrowia, jest nieważne i może być przez lekarza pominięte. Życzenie takie jest bowiem sprzeczne z zasadami współżycia społecznego i należy je traktować jako nadużycie prawa. Taka wola pacjenta nie podlega więc ochronie prawnej. Innymi słowy, lekarz powinien pierwszoplanowo ratować życie i zdrowie, zdanie pacjenta może zaś zostać pominięte. Podobne zapatrywania można znaleźć również w nauce prawa karnego. Część autorów wskazuje bowiem, iż w omawianych okolicznościach lekarz mógłby powołać się na tzw. stan wyższej konieczności. Konstrukcja ta występuje zarówno w Kodeksie cywilnym (art. 424 K.c.), jak i w Kodeksie karnym (art. 26 K.k.). W uproszczeniu można podać, iż znajduje ona zastosowanie w sytuacji, gdy wystąpi konieczność poświęcenia jednego dobra dla ratowania innego. Przy czym dobro poświęcane powinno mieć (zasadniczo) mniejszą wartość społeczną. Wówczas bowiem jego zniszczenie będzie usprawiedliwione – będzie to wybór „mniejszego zła”. W analizowanej sytuacji w kolizji pozostaje z jednej strony życie (zdrowie) pacjenta, z drugiej zaś jego wolność (prawo do samostanowienia). Przyjmując współczesne założenia aksjologiczne, można stwierdzić, że życie zawsze jest cenniejsze od wolności. Oznacza to, iż ta ostania może zostać poświęcona, jeśli będzie to niezbędne dla ochrony życia. Tym samym lekarz mógłby pominąć stanowisko pacjenta i wykonać każdy zabieg bez jego zgody, jeśli byłoby to konieczne dla ratowania życia i zdrowia. Przeważająca część doktryny nie aprobuje jednak takiego rozumowania. Podkreśla się bowiem, iż przyjęcie możliwości powołania się na stan wyższej konieczności spowodowałoby, iż zgoda pacjenta stałaby się konstrukcją fikcyjną i iluzoryczną. Zbyteczny byłby również art. 192 K.k., gdyż lekarz zawsze mógłby powołać się na wspomniany stan i uniknąć odpowiedzialności. Poza tym stanowisko takie prowadzi wprost do przymusu leczenia, co pozostawałoby w sprzeczności z licznymi normami chroniącymi wolność człowieka. Nie dokonując dalszego przedstawienia argumentacji przeciwników stosowania stanu wyższej konieczności, można jedynie skonkludować, iż wola pacjenta powinna mieć priorytetowe znaczenie. Jeśli więc chory żąda zaprzestania terapii (lub udzielenia innych świadczeń zdrowotnych), to lekarz powinien to stanowisko uszanować. Wówczas nie odpowie za wykonanie zabiegu bez zgody pacjenta, ale również nie zostanie pociągnięty do odpowiedzialności za przestępstwa przeciwko zdrowiu i życiu. Stanowisko takie wydaje się do zaakceptowania w przypadku zaprzestania (na żądanie pacjenta) terapii niezbędnej do ochrony jego zdrowia lub życia. Odnosząc się wprost do pytania zadanego we wstępie, można zatem przyjąć, iż lekarz na żądanie chorego może zaniechać czynności koniecznych do dalszego funkcjonowania stymulatora serca, np. nie wymienić baterii i w ten sposób doprowadzić do unieruchomienia urządzenia. Bardziej problematyczna jest jednak sytuacja, gdy zaprzestanie jego działania wymaga aktywnej postawy lekarza, np. przeprogramowania aparatu, wydobycia go z organizmu pacjenta. Wówczas de facto pacjent cofa zgodę na kontynuację leczenia. W doktrynie prawa cywilnego przyjmuje się, iż chory może naturalnie cofnąć zgodę, lekarz zaś powinien uszanować jego decyzję (por. przykładowo: Świderska M.: Zgoda pacjenta na zabieg medyczny. Toruń 2007: 33–34, a także art. 5 konwencji bioetycznej). Odnosi się to jednak do sytuacji, gdy zabieg jeszcze nie został wykonany albo gdy zgoda dotyczy części zabiegu jeszcze nieprzeprowadzonej (zaprzestanie dalszej terapii). Można mieć natomiast wątpliwości, czy chory może zmienić zdanie (uprzednio zgodził się bowiem na wszczepienie stymulatora) już po wykonaniu zabiegu. Aby zilustrować omawianą problematykę, można podać przykład pacjenta, u którego dokonano przeszczepienia nerki. Czy pacjent może zażądać jej usunięcia? Wydaje się, iż odpowiedź na takie pytanie powinna być przecząca. Idąc tym torem rozumowania, należałoby przyjąć, iż żądanie pacjenta, by lekarz w sposób aktywny doprowadził do dezaktywacji stymulatora serca, nie byłoby skuteczne i usprawiedliwiające takie działanie. Innymi słowy, lekarz nie powinien aktywnie wyłączać stymulatora. Gdyby jednak przyjąć, iż lekarz ma obowiązek uszanować wolę chorego, warto podkreślić, iż oświadczenie pacjenta musi być skuteczne prawnie. Należałoby zatem szczegółowo zbadać, czy chory znajduje się w stanie, w którym może z rozeznaniem zajęć stanowisko (np. czy nie wykazuje zaburzeń psychicznych, nie pozostaje pod wpływem leków ograniczających percepcję itp.). Ponadto czy dysponuje kompletną informacją na temat skutków takiej decyzji oraz czy nie złożył oświadczenia pod presją. Wydaje się, iż konieczność spełnienia tych wszystkich uwarunkowań sprawi, że przypadki skutecznie złożonej zgody takiego chorego będą naprawdę nieliczne. Jeśli zaś oświadczenie nie jest prawnie skuteczne, lekarz nie może zadośćuczynić żądaniu pacjenta. W tym miejscu warto zwrócić uwagę na obowiązek informacyjny, którzy ciąży na lekarzu. W omawianej sytuacji wystąpi on dwukrotnie. Po pierwsze bowiem przed wszczepieniem stymulatora serca lekarz powinien szczegółowo i przystępnie wyjaśnić pacjentowi, jakie są konsekwencje takiego zabiegu. Informacja musi dotyczyć nie tylko samej operacji, ale także uciążliwości czy możliwych powikłań związanych z używaniem takiego aparatu. Jeśli pacjent dokładnie pozna ewentualne negatywne skutki proponowanej terapii i mimo to świadomie podejmie decyzję o jej zastosowaniu, to można przypuszczać, że nie będzie następnie żądał jej zaprzestania. Po raz drugi obowiązek informacyjny powstanie przed wyłączeniem stymulatora (zakładając, że będzie to dopuszczalne). W literaturze podkreśla się bowiem, iż lekarz powinien przedstawić pacjentowi konsekwencje takiego kroku. W wielu przypadkach odmowa terapii czy żądanie jej zaprzestania jest podyktowane niewiedzą lub chwilową emocją. Lekarz powinien się więc starać przekonać pacjenta, by ten spokojnie, świadomie i rozważnie podjął decyzję.
Dotychczasowy wywód był poświęcony prawu lekarza do wyłączenia stymulatora serca. Kończąc rozważania, warto odnieść się do kwestii, czy lekarz ma taki obowiązek. Czy zatem na żądanie chorego musi dokonać takiej czynności? Warto zwrócić uwagę, iż przepisy przewidują możliwość odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych. Pierwsza wątpliwość dotyczy ustalenia, czy wykonanie omawianego zabiegu jest w ogóle rodzajem świadczenia zdrowotnego. Nie analizując bliżej tego pojęcia, można przyjąć, iż świadczeniem takim są "wszelkie czynności ukierunkowane na ochronę życia lub zdrowia ludzkiego, wykonywane zgodnie z prawidłami wiedzy medycznej przez wykwalifikowane osoby" (por. Kubiak R.: Prawo medyczne. Wykłady specjalizacyjne. Warszawa 2010: 19). Jest to zatem bardzo szeroka definicja, akcentująca jednak cel leczniczy (poprawę stanu zdrowia). Z drugiej strony pojęcie zdrowia jest również traktowane dość szeroko. Zakładając więc, iż zaprzestanie terapii za pomocą stymulatora serca może w efekcie poprawić komfort życia, a zatem de facto spowodować "poprawę" zdrowia, działanie takie można uznać za rodzaj świadczenia zdrowotnego (interpretacja taka jest jednak dość ryzykowana). Jeśli zaś omawiany zabieg nie należałby do takiej kategorii, to lekarz naturalnie nie musiałby go wykonywać. Przyjmując jednak nawet, że jest to rodzaj świadczenia zdrowotnego, lekarz może powołać się na art. 38 lub 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Pierwszy ze wskazanych przepisów dozwala na niepodjęcie się leczenia pacjenta albo odstąpienie od niego. Z kolei art. 39 zawiera konstrukcję tzw. klauzuli sumienia. Zgodnie z nią lekarz może się powstrzymać od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem. Chcąc skorzystać z przytoczonych regulacji, lekarz musi jednak spełnić określone w nich warunki. Przede wszystkim powinien wskazać realne możliwości uzyskania takiego świadczenia u innego lekarza.

Podsumowując, można zatem przyjąć, iż zasadniczo lekarz może na żądanie pacjenta zaprzestać zabiegów niezbędnych do dalszego funkcjonowania stymulatora serca (zaniechanie). Nie poniesie odpowiedzialności, ale tylko wówczas, gdy żądanie to było skuteczne prawnie. Wątpliwa jest natomiast dopuszczalność aktywnego wyłączenia urządzenia. W każdym przypadku lekarz nie jest związany takim żądaniem, przepisy przewidują bowiem możliwość odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych (o ile w ogóle tego rodzaju zabieg mieści się w kategorii świadczenia zdrowotnego). Lekarz nie musi zatem zadośćuczynić życzeniu chorego. Oceny wspomnianych uwarunkowań należy jednak dokonywać indywidualnie w każdym przypadku.

Dr n. praw. Rafał Kubiak
p. o. kierownika Zakładu Prawa Medycznego
Katedra Nauk Humanistycznych
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

www.mp.pl