Do wychłodzenia organizmu może dojść niezależnie od pory roku

- Każdy z nas intuicyjnie wie, że aby pomóc osobie wychłodzonej należy ją ogrzać. Jeśli wychłodzenie nie jest nadmierne, a człowiek, jak to mówimy „trzęsie się z zimna” i jest z nim dobry kontakt, możemy starać się go ratować w własnym zakresie. Trzeba jednak wiedzieć, że jeśli życie poszkodowanego jest zagrożone, niezbędna jest profesjonalna pomoc.

- Organizm ludzki został ewolucyjnie wyposażony w niezwykle sprawne mechanizmy utrzymania normotermii. W przypadku narażenia na nadmierne zimno w naszym organizmie występują dwie linie obrony przed hipotermią, czyli ekstremalnym wychłodzeniem. Jedna z nich to zamykanie naczyń skórnych - temperatura skóry obniża się, a rozpraszanie ciepła do otoczenia ulega zahamowaniu. Drugą, ostatnią, linią obrony organizmu są drżenia mięśniowe. Po ustąpieniu drżeń mięśniowych człowiek potrzebuje aktywnego wsparcia i wdrożenia specjalistycznej pomocy. Podstawą leczenia hipotermii jest zastosowanie w odpowiednim czasie efektywnego sposobu ogrzewania - głębokie stadia wychłodzenia wymagają użycia specjalnych technik. Niestety, śmiertelność z powodu wychłodzenia w Polsce wynosi od 328 do 606 osób rocznie - to oficjalne dane GUS za lata 2008-2010. Szacuje się jednak, że liczba ta może być nawet kilkakrotnie większa.

- Jak udzielić pierwszej pomocy osobie skrajnie wychłodzonej, aby - zanim znajdzie się pod opieką specjalistów - nie pogorszyć jej stanu?

- Bardzo ważną częścią pierwszej pomocy jest wrażliwość społeczna. Nie bądźmy obojętni, zwracajmy uwagę na osoby z grup wysokiego ryzyka wystąpienia wychłodzenia. Polska, z racji warunków geograficzno-klimatycznych, jest rejonem szczególnie zagrożonym pod względem zapadalności na hipotermię. Starzejące się społeczeństwo, alkoholizm, narkomania, bezdomność, przyjmowanie niektórych leków, to jedne z głównych czynników predysponujących do wystąpienia hipotermii przypadkowej.

- Co należy dalej zrobić, jak działać?

- Postępowanie to sprawdzenie stanu przytomności, a w przypadku braku reakcji - sprawdzenie oddechu. Jeśli oddechu brak, konieczne jest prowadzenie ucisków klatki piersiowej oraz wezwanie telefoniczne zespołu ratownictwa medycznego. Podczas rozmowy dyspozytor medyczny przeprowadzi wywiad i pomoże w udzieleniu pierwszej pomocy, przekazując telefonicznie instrukcję postępowania. W przypadku osoby z zachowanym oddechem, należy ograniczyć skutek działania wiatru, wody, zimnego powietrza poprzez okrycie poszkodowanego najlepiej trzema warstwami materiałów - może to być na przykład gazeta. Trzeba też przenieść osobę wychłodzoną w bezpieczne miejsce i pozostać przy niej do czasu dotarcia służb ratunkowych.

- W ciągu ostatnich lat w sposobach ratowania życia osób skrajnie wychłodzonych wiele się zmieniło. Na terenie naszego województwa funkcjonuje unikalny w skali Polski system kwalifikacji i leczenia pacjentów w stadium głębokiej hipotermii.

- Pracownicy Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II, wspólnie z członkami Tatrzańskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego, utworzyli procedurę pozaustrojowego leczenia hipotermii głębokiej. Uznaliśmy, że jedynym sposobem poprawy skuteczności leczenia jest stworzenie systemu, który obejmie osoby w hipotermii całościową opieką - od wczesnej identyfikacji, poprzez bezpieczny transport aż po nowoczesne i skuteczne opcje ogrzewania i wspomagania. System funkcjonuje od 2013 roku. Potwierdził już swą skuteczność, ale stale poddawany jest modyfikacjom. Centralnym ośrodkiem systemu jest Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej przy Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II, działające w oparciu o jego bazę kadrową i aparaturową.

- Na czym polega leczenie?

- Najgłębsze stadia wychłodzenia leczymy za pomocą metod ciągłego pozaustrojowego natlenienia, współistniejące ze wspomaganiem krążenia i aktywnym ogrzewaniem. Metoda polega na podpięciu pacjenta do sztucznego płuco-serca - czyli do aparatu ECMO - ogrzaniu i utlenowaniu jego krwi poza organizmem oraz ponownym jej wprowadzeniu do układu tętniczego. Korzystając z tej metody można podnieść temperaturę ciała pacjenta o 6-9 st. C w ciągu godziny. Ogrzewanie metodami konwencjonalnymi pozwala ogrzać pacjenta tylko o 1-2 st. C na godzinę.

- W ośrodku leczone są osoby dorosłe z całego województwa małopolskiego. Jak zostało to skoordynowane?

- Kluczowe dla skutecznego działania było ustanowienie funkcji koordynatora - to działalność w ramach wolontariatu - dostępnego 24 godziny na dobę pod numerem telefonu alarmowego. Zadaniem koordynatora jest konsultowanie przypadków hipotermii rozpoznanych na terenie naszego województwa, pomoc merytoryczna w trakcie diagnostyki i leczenia oraz ewentualna kwalifikacja do ogrzewania pozaustrojowego. System nie mógłby funkcjonować bez szeroko zakrojonej akcji edukacyjnej i informacyjnej. Od razu rozpoczęliśmy cykl szkoleń dla lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych, a także policji, straży pożarnej i ratowniczych służb górskich. W trakcie spotkań omawialiśmy sposoby rozpoznawania i leczenia hipotermii, wskazywaliśmy szczególnie narażone grupy społeczne i przedstawialiśmy opracowany schemat działania. Procedura przewiduje, że wszystkie poszukiwania osób zaginionych w okresie od 1 października do 1 kwietnia będą zgłaszane do koordynatora ds. leczenia pozaustrojowego.

- Jak działania Centrum Hipotermii wyglądają w liczbach?

- Od 29 lipca 2013 roku do 7 grudnia 2015 roku koordynatorzy ds. pozaustrojowego leczenia hipotermii głębokiej skonsultowali 125 pacjentów oraz przyjęli 35 zgłoszeń o poszukiwaniach. 102 pacjentów w klasie II i III hipotermii według klasyfikacji szwajcarskiej, stabilnych krążeniowo i odde-chowo, ogrzewano tradycyjnymi metodami. 23 pacjentów zostało zakwalifikowanych do leczenia za pomocą ECMO w konfiguracji tętniczo-żylnej. Przyjęto 11 pacjentów w trakcie akcji resuscytacyjnej - czas zatrzymania krążenia do czasu terapii pozaustrojowej kształtował się w zakresie 107-345 minut. Zanotowano 4 zgony; 7 osób wróciło do dobrego stanu zdrowia. Kolejnych 12 pacjentów było nieprzytomnych, w głębokim wstrząsie kardiogennym, w hipotermii głębokiej. Zanotowano 5 zgonów; 7 osób wróciło do dobrego stanu zdrowia.

- Które przypadki hipotermii są najtrudniejsze do leczenia?

- Najtrudniejszą i najbardziej wymagającą część chorych stanowią oczywiście ci, u których doszło do zatrzymania akcji serca lub występuje znaczna niestabilność hemodynamiczna. Wdrożenie terapii pozaustrojowej w szpitalu jak najbliższym miejscu zdarzenia lub nawet na miejscu wypadku stanowi więc ciekawą, nową opcję postępowania. Autorzy projektu leczenia hipotermii głębokiej, który, dodam, powstał na zasadach wolontariatu, żywią nadzieję, że w przyszłości może być on podstawą do stworzenia protokołu także dla systemów krajowych.

Rozmawiała Dorota Dejmek

Dr Sylweriusz Kosiński z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Specjalistycznego Chorób Płuc im. O. Sokołowskiego w Zakopanem, członek Tatrzańskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego w Zakopanem, przedstawia kilka faktów na temat hipotermii.

Występowanie i przyczyny

Skutki działania zimna na organizm ludzki opisywane były już w czasach antycznych, ale hipotermia jako jednostka chorobowa została uznana dopiero w połowie XX wieku. Według oficjalnych źródeł w Stanach Zjednoczonych z powodu wychłodzenia umiera rocznie około 1500, a w Polsce od 300 do 600 osób. Niestety, dokładne dane o zapadalności i śmiertelności nie są znane. Wiele przypadków hipotermii nie zostaje rozpoznanych z prostego powodu - prawie u wszystkich chorych mierzymy ciśnienie, oceniamy częstość tętna i oddechu, u wielu chorych oceniamy także natężenie bólu, ale nie mamy w zwyczaju rutynowo mierzyć temperatury. Występowanie istotnego klinicznie wychłodzenia (z wyłączeniem hipotermii pourazowej) u chorych przyjmowanych do oddziałów ratunkowych w Polsce szacuje się na 5-6 przypadków na 100.000 populacji na rok.

Choć hipotermia jest powszechnie uznawana za jednostkę klimatów chłodnych, to warto podkreślić, że może się rozwinąć w każdym miejscu na ziemi i o każdej porze roku. Nie ulega wątpliwości, że okolicznościami najczęściej prowadzącymi do wychłodzenia są zimne otoczenie i duża utrata ciepła. Jeżeli stres termiczny jest duży, a prawidłowo funkcjonujące mechanizmy utrzymania stałej temperatury ciała zawodzą, to mówimy o hipotermii pierwotnej. Hipotermia może się jednak rozwinąć wtórnie do innych schorzeń i zaburzeń homeostazy organizmu, które upośledzają termoregulację. W obu przypadkach podstawową przyczyną jest prosta dysproporcja pomiędzy wytwarzaniem a utratą ciepła.

Termoregulacja

Organizm ludzki jest stałocieplny, co oznacza, że posiada zdolność do utrzymywania stałej temperatury centralnej niezależnie od warunków zewnętrznych. W istocie, stan homeotermii podlega głębszej i dokładniejszej kontroli autonomicznej niż homeostaza krążenia. W określonych warunkach, gdy mechanizmy obronne organizmu zawodzą, utrata ciepła zaczyna przewyższać produkcję i temperatura ciała zaczyna się obniżać. Właśnie wtedy zostaje uruchomiona kaskada zaburzeń narządowych i układowych prowadzących - o ile nie wdrożono leczenia - do śmierci poszkodowanego.

Organizm człowieka rozprasza ciepło za pośrednictwem czterech mechanizmów: kondukcji, konwekcji, promieniowania i parowania. W zależności od warunków zewnętrznych każdy z tych mechanizmów może wnosić zróżnicowany wkład w globalną utratę ciepła.

Kondukcja, czyli przewodzenie, to proces wymiany ciepła między ciałami o różnej temperaturze pozostającymi ze sobą w bezpośrednim kontakcie. Ponieważ wielkość utraty jest wprost proporcjonalna do powierzchni kontaktu, mechanizm ten ma szczególne znaczenie przy zanurzeniu w wodzie.

Konwekcja, czyli unoszenie ciepła polega na przemieszczaniu się ogrzanego na powierzchni ciała powietrza. Im szybszy ruch powietrza, tym utrata ciepła jest większa. W praktyce, czynnikiem wpływającym na wydajność konwekcji jest siła wiatru - uważa się, że ta droga utraty ma podstawowe znaczenie w umiarkowanym i chłodnym klimacie. Co istotne, odpowiednie okrycie może całkowicie zahamować utratę ciepła.

Promieniowanie polega na przenoszeniu energii przez promieniowanie elektromagnetyczne emitowane w wyniku cieplnego ruchu cząsteczek. Im wyższa jest różnica temperatur pomiędzy powierzchnią ciała a otoczeniem, tym utrata ciepła jest większa. Z tego powodu największego znaczenia promieniowanie nabiera w temperaturach zewnętrznych niższych od -30 st. C. Niestety, niezależnie od grubości i rodzaju okrycia całkowite wyeliminowanie tej drogi utraty jest praktycznie niemożliwe. Warto jednak pamiętać, że promieniowanie podczerwone jest także absorbowane - a więc słońce, ogień lub inne silne źródła promieniowania mogą dostarczać ciepło.

Parowanie, czyli ewaporacja to proces przekazywania ciepła cząsteczkom wody, co wywołuje zmianę jej stanu skupienia. Parowanie jest podstawowym sposobem chłodzenia w wysokich temperaturach otoczenia. Co ciekawe, może także mieć duże znaczenie jako mechanizm utraty ciepła u osób ubranych w grubą i nieprzepuszczalną dla wilgoci odzież (np. strażacy). Warto również zwrócić uwagę, że około 10 proc. całkowitej utraty ciepła zachodzi poprzez drogi oddechowe - głównie w mechanizmie parowania.