Intensywna Terapia. Tam, gdzie śmierć spotyka nadzieję
Intensywna Terapia. To tu trafiają pacjenci w najcięższym stanie - również z najcięższym przebiegiem covida. Tu dzieją się cuda (choć lekarze wolą nazywać je „sukcesami terapeutycznymi”) i to tu obcuje się z nagłą śmiercią. Rozmowa z dr. n. med., Wojciechem Serednickim, zastępcą kierownika Oddziału Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
W Wielkanoc trochę pan odpocznie?
(śmiech, raczej satyryczny)
Rozumiem, że przez pandemię spędzi pan święta w szpitalu?
Od wielu lat święta są dla mnie pojęciem abstrakcyjnym. Choroby nie uznają kalendarza. Wprawdzie przychodnię można na kilka dni zamknąć, zabiegi zaplanować na inne terminy, ale w Intensywnej Terapii nie ma miejsca na przerwę. Na naszym oddziale zawsze leżą pacjenci - ci w najcięższych stanach, wymagający całodobowych terapii - a więc i my jesteśmy w pracy. Lekarze, pielęgniarki, ratownicy. Staramy się oczywiście sprawiedliwie dzielić pracą, żeby każdy z nas spędził choć ten jeden dzień świąt z rodziną. Zaplanować jakoś ten czas. Tylko że życie pokazuje, że z naszych planów czasem nic nie wynika. Wczoraj miałem na przykład taki piękny plan, żeby zjeść kolację z żoną. Tylko że jak wyszedłem z pracy o 22.30, było już nieco za późno.
Na którą byliście umówieni?
Na 17. Naprawdę mi zależało.
Żona to znosi?
Tyle lat, przyzwyczaiła się, że trudno coś ze mną zaplanować. Przez pandemię jest jeszcze gorzej.
Jak źle?
Od roku nie mogliśmy pozwolić sobie na żaden urlop. Nawet na żadną formę odreagowania - ja na przykład jestem motocyklistą, ostatnio w ogóle nie jeżdżę. Pracujemy nawet 300 godzin miesięcznie. Jesteśmy po prostu przemęczeni. To nie jest pretensja, to jest fakt. Nasza specjalność, nawet abstrahując od pandemii, wiąże się z podwyższonym ryzykiem uzależnień, zaburzeń emocjonalnych, wypalenia zawodowego. Lekarze Intensywnej Terapii statystycznie żyją krócej i częściej się rozwodzą. A to, że od ponad roku pracujemy z covidem - ciągle w poczuciu zagrożenia i frustracji - dokłada swoje.
Na wasz oddział trafiają pacjenci z najcięższym przebiegiem choroby. Macie na koncie sukcesy - między innymi przygotowanie chorego pacjenta do pierwszego w Polsce „covidowego” przeszczepu płuc…
… Na koncie mamy też wiele porażek. Część pacjentów już naszego oddziału nie opuszcza. To frustruje.
Przeważa ta frustracja, zmęczenie, wypalenie - czy jednak poczucie misji, bycia w centrum wydarzeń, satysfakcji z tego, co się udaje?
Gdyby przeważała frustracja, to praca w tym zawodzie nie miałaby sensu. Naszą rolą jest starać się pomagać pacjentom i z tego czerpiemy siłę. Ale przyznaję, że kiedy wychodzę z oddziału - na którym za wszelką cenę staramy się ratować życie pacjentów z covidem - i widzę, jak ludzie nonszalancko paradują bez maseczek, albo z maseczkami założonymi pod nos, to po ludzku się złoszczę. Czasem impulsywnie. Może to i dobrze, że prawie nie spędzam teraz czasu w „normalnym świecie” - głównie jestem albo w pracy, albo w domu, albo w drodze, zakupy robię praktycznie tylko przez internet - bo nie muszę często się z tym konfrontować. Boli mnie natomiast hejt internetowy - na przykład słowa pewnej celebrytki, że Piasek jest aktorem udającym covid albo pomówienia, że mamy jakiś interes w tym, co się dzieje. To tak szalenie niezasłużone, niesprawiedliwe. Mimo że nie pracujemy dla poklasku, a dla efektu - u konkretnego pacjenta, u grupy pacjentów - to frustruje. Przeraża mnie, jak mała jest solidarność społeczna. Ludzie nie rozumieją, albo nie chcą zrozumieć, że rozwój epidemii w ogromnej mierze zależy od nas samych. Czy założymy na twarz tę nieszczęsną maseczkę, czy odsuniemy się o dwa metry w sklepie, czy ograniczymy - przynajmniej teraz, gdy padają rekordy zakażeń - spotkania.
No ale co można zrobić, żeby to się zmieniło?
Może jeszcze więcej informować? Sądzę, że systemowe zakazy i nakazy nie będą skuteczne, dopóki sami nie nauczymy się okazywać innym szacunku przez dbanie o ich zdrowie. A zamiast tego szacunku i troski pojawiają się spiskowe teorie, niestworzone historie, oskarżenia o matactwa.
Myślę, że również dlatego, że po roku ludzie mają po prostu dość. Na tak zwanej pierwszej linii frontu jest najgoręcej, ale przecież pandemia w taki czy inny sposób dała się we znaki każdemu.
Racja, w ludziach jest dużo złości, zmęczenia, lęków. Pojawiają się konflikty, roszczenia. Wie pani, my w przedcovidowym świecie na oddziale zawsze przywiązywaliśmy bardzo dużą atencję do komunikacji z rodzinami pacjentów - bo nasi pacjenci zazwyczaj są nieprzytomni. Spokojnie, cierpliwie, w dogodnym otoczeniu przedstawialiśmy informacje o ich stanie zdrowia. Czasem bardzo trudne, bolesne. Dziś, w pandemii, te informacje są tak samo złe, a my jesteśmy zmuszeni przedstawiać je przez telefon. I to już sprawia, że część ludzi przyjmuje bardziej roszczeniową postawę. Krzyczą, mają pretensje, zgłaszają żądania leczenia jakimiś „cudownymi lekami”, o których przeczytali w internecie. Odreagowują na nas.
I co w takiej sytuacji robicie?
Musimy to wytrzymać. Zrozpaczona rodzina pacjenta ma prawo powiedzieć wszystko. W książce Karola Borchardta „Znaczy kapitan” jest taka scena, w której jeden z oficerów został bardzo brzydko potraktowany przez pasażera. Odpowiada: „Proszę pana, korzysta pan z tego, że obowiązuje mnie bezwzględna grzeczność”. Podobnie jest z nami - obowiązuje nas bezwzględna grzeczność wobec rodziny pacjentów. Ale to kosztuje.
Wkurzacie się?
Nam nie wolno się wkurzać, ale człowiek jest tylko człowiekiem, też ma emocje. Proszę sobie wyobrazić, że po 20 godzinach wychodzi pani z oddziału i spotyka pod nim rodzinę pacjenta. Jest pani zmęczona, głodna, zirytowana, ale przystaje pani i pyta: W czym mogę pomóc? A oni odpowiadają: A bo przyszliśmy do taty, wujka, brata. Więc tłumaczy pani: Pacjent leży już tu długo, państwo wiecie, że nie ma odwiedzin.
A oni?
Część to rozumie, ale część - reaguje agresją. Pojawiają się wyrzuty albo kuriozalne próby wymuszania odwiedzin, przejmujące najróżniejsze formy. Z drugiej strony, staram się to zrozumieć; potrzeba bliskości jest naturalna, w normalnych warunkach zawsze staramy się ją spełniać. Teraz próbujemy organizować spotkania z rodziną na tabletach, ale nasi pacjenci często nie są na tyle przytomni, by z tego korzystać. Może na innych oddziałach, u nas nie. Intensywna Terapia to szczyt medycyny, ale mamy też najmniejszy odsetek sukcesów z wszystkich specjalności - bo po prostu trafiają do nas najcięższe przypadki, z różnych dziedzin. Na Intensywnej leżą pacjenci z chirurgii, neurochirurgii, diabetologii, praktycznie z każdego oddziału - ci w najcięższym stanie są przenoszeni do nas. Więc i nasilenie negatywnych emocji u rodzin jest większe.
Dlaczego więc wybrał pan taką specjalizację?
Myślałem o chirurgii, ale musiałem zrezygnować z przyczyn osobistych. A Intensywna Terapia to poza nią najbardziej zabiegowa dziedzina. Łączy w sobie konieczność bardzo indywidualnego podejścia do pacjenta i ogromną możliwość interwencji. Tu nie ma takiego samego dnia, takiego samego pacjenta. Poza tym Intensywna Terapia to zawsze praca zespołowa - sukces chirurga jest bardziej wymierny, bardziej jednoznaczny. U nas nie ma jednego wodza, bo nikt nie jest w stanie być na oddziale 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu, kontrolować dużą grupę pacjentów. Intensywna Terapia uczy więc pracy w grupie, solidarności i wzajemnego szacunku. Nie tylko do innych lekarzy, ale też pielęgniarek, rehabilitantów, ratowników, diagnostów, dietetyków, psychologów, którzy są tu tak samo ważni i potrzebni. Przez te lata, kiedy pracuję, zaszła w tej dziedzinie istotna, choć - mogłoby się wydawać dla ludzi z zewnątrz - banalna zmiana.
Intensywna Terapia zamieniła Intensywną Opiekę Medyczną?
Tak. I nie chodzi tylko o zmianę nazwy. Za nią poszła zmiana filozofii tych oddziałów. Na OIOM-ach pacjent przede wszystkim miał być podtrzymywany przy życiu, leczony bardzo ostrożnie, powoli. Kroplówki, respirator, wystarczy. Dziś cały świat zmierza do tego, by na oddziałach Intensywnej Terapii leczenie - i całościowa opieka nad pacjentem, też pielęgnacja, żywienie, rehabilitacja - były bardzo indywidualne, bardzo intensywne i bardzo interdyscyplinarne, łączące w sobie różne dziedziny medycyny, wszystko na najwyższym poziomie. Mamy dostęp do najbardziej nowoczesnych metod leczniczych, do technologii, które jeszcze nie są powszechnie używane lub są bardzo kosztowne. Nasz dyrektor najlepiej wie, jakie pieniądze zdarza nam się wydać na leczenie jednego pacjenta. Narzeka na wysokość kosztów, ale na szczęście ostatecznie zawsze rozumie sytuację i powody, jakie nami kierują. Standardem na tym oddziale są zabiegi chirurgiczne typu tracheotomie czy drenaże. Jesteśmy w stanie zastąpić prawie każdy układ i narząd: nerki, płuca, nawet serce.
Poza mózgiem.
Poza mózgiem. Mózg jednak może dzięki nam trochę odpocząć. Po to wprowadzamy pacjenta w sen farmakologiczny, mylnie zwany śpiączką. Śpiączka jest patologiczna, a sen farmakologiczny jest przez nas cały czas kontrolowany.
Mnie zawsze zastanawia ten trochę filmowy moment, jak pacjent po dniach czy tygodniach wybudza się z tej „śpiączki”. Otwiera oczy, jest w szpitalu, dowiaduje się, że miał straszny wypadek. Jak to wygląda?
Nie, to zupełnie nie tak. Nie tak, jak na filmach: że człowiek otwiera oczy, jest w pełni przytomny, można z nim rozmawiać. Wybudzanie to raczej proces, czasem przez nas wydłużany, żeby pacjent mógł stopniowo się oswajać, żeby to zderzenie z rzeczywistością było dla niego jak najmniej szokujące i szkodliwe. To trwa czasem wiele dni. Gdy jest już gotowy, musimy porozmawiać z nim o tym, co się stało, w jakim jest stanie, z czym się to wiąże, co dalej. I zrobić to bardzo szczerze. Pacjenci na tę rozmowę reagują różnie, tu nie ma schematu. Mamy za to wypracowany schemat, w jaki sposób przekazywać trudne wiadomości pacjentom i ich rodzinom - taki zbiór zasad, który mówi, na co mamy zwracać uwagę, czego unikać. To pomaga, zwłaszcza starszym kolegom, którzy nie mieli na studiach zajęć z komunikacji czy psychologii. Takich rozmów nie można odbywać w przelocie, okazując zniecierpliwienie. Trzeba wyłączyć telefon, skupić się, mówić wprost, ale też unikać trudnych słów. I nie obiecywać czegoś, czego nie jesteśmy w stanie spełnić. Czasem rodzina tego oczekuje, mówi: „Ale niech pan obieca, że pan go na pewno wyleczy”. Człowiek w takiej sytuacji bardzo by chciał odpowiedzieć: „Tak, proszę być spokojnym, na pewno się uda”. Tylko że spełnienie tej obietnicy może być poza naszym zasięgiem - proszę cały czas pamiętać, że do nas trafiają najcięższe przypadki, z realnym zagrożeniem życia. Mówię więc zamiast tego: „Mogę obiecać, że będę bardzo się starał, że zrobię wszystko, co mogę. Ale czy się uda - nie wiem”. My możemy zrobić wszystko, co jest w zasięgu medycyny, ale potencjał medycyny nie jest równoznaczny z wolą Pana Boga, by życie ocalić lub go nie ocalić. Nigdy nie jesteśmy w stanie - zwłaszcza w stanach nagłych i poważnych - przewidzieć ze stuprocentową skutecznością przebiegu choroby.
Lekarze innych specjalności są w stanie ten przebieg przewidzieć?
W większym stopniu, ale i oni na 100 procent nie mogą czegoś stwierdzić. Do internisty przychodzi człowiek z anginą, prosta sprawa - lekarz daje mu antybiotyk i może przypuszczać, że lek zadziała. Ale nawet interniści wiedzą, że nie każdy pacjent dobrze zareaguje na leczenie, że mogą wystąpić powikłania. W naszym przypadku odsetek tych powikłań i stopień ryzyka jest na tyle wysoki, że musimy zachować szczególną pokorę. Medycyna w ogóle uczy skromności, Intensywna Terapia szczególnie. Czytałem ostatnio taką książkę „Neurochirurg” Jaya Jayamohana. To trochę pamiętnik, trochę reportaż, a trochę nie wiadomo co, w każdym razie na pewno nie literatura wybitna. Ale jedno zdanie zapadło mi w pamięć. On tam pisze: „Wielu lekarzy ma kompleks Boga, ale tylko neurochirurdzy na niego zasługują”. No więc ja nie mam kompleksu Boga, mam za to świadomość ograniczeń: swoich, medycyny, ludzkiego organizmu. Mam świadomość szeregu porażek, których ciężar musimy unieść - i na których musimy się uczyć. Sukcesy, choć cieszą, nie są tak pouczające, tak rozwijające jak porażki. Sukcesy są bardzo potrzebne, ale one pomagają osobiście - nam jako ludziom. Jako lekarze uczymy się przede wszystkim na porażkach i do nich mamy ogromny szacunek. Pandemia zresztą dobitnie uzmysłowiła nam, ile jest do poprawy. Również, a może przede wszystkim, w strukturze służby zdrowia.
Począwszy od szybkiej diagnostyki. Leczenie pacjenta hematologicznego czy kardiologicznego, jakiegokolwiek szpitalnego, kosztuje czasem dziesiątki tysięcy złotych. Tymczasem ci sami ludzie kilka miesięcy wcześniej, zgłaszając się do przychodni z pierwszymi objawami choroby, słyszeli, że muszą czekać tygodnie na wizytę u specjalisty albo miesiące na jakieś badanie.
Pełna zgoda. Każde 10 złotych niewydane na profilaktykę i szybką diagnostykę kosztuje system 100 złotych, które potem trzeba wydać na leczenie. Albo nawet 1000, w każdym razie wielokrotność. Profilaktyka jest podstawą nowoczesnej medycyny, nie mam tu wątpliwości. Pytanie tylko, jak ten system usprawnić. Ja nie wiem. To nie jest więc temat na rozmowę ze mną. Ja, jak każdy Polak, znam się świetnie na piłce nożnej i na himalaizmie, na polityce trochę gorzej, natomiast w kwestii medycyny dopiero się uczę - po 27 latach pracy widzę, ile jeszcze przede mną. Tym bardziej nie śmiałbym mówić, że znam receptę na bolączki systemu opieki zdrowotnej. Wiem tylko, że to, co może pomóc - poza zmianami systemowymi - to większa świadomość społeczna. Poczucie, że zdrowie zależy od nas samych - i że nie można go kupić. Oczywiście zdarzają się tragiczne wypadki, których nie jesteśmy w stanie przewidzieć, zapobiec im. Ale już na stan naszej wątroby czy serca mamy niemały wpływ.
Czy na tym oddziale zdarzają się (wiem, nie lubicie tego słowa) cuda? Przypadki, w których myśleliście, że nie ma szans na uratowanie pacjenta, a jednak - udało się?
Bardzo dużo, dzięki Bogu. Bo wie pani, jeśli trafia do nas motocyklista, który przez cztery miesiące oddycha za pomocą respiratora, długo jest nieprzytomny, ma w zasadzie złamane wszystkie kończyny i stracił oko, a po dwóch latach on przyjeżdża odwiedzić nas na motocyklu - to wtedy się czuje, że ta praca ma sens. Takie perełki są bardzo ważne. Ale pamiętam też doskonale, bardzo doskonale, smak porażki. I on do mnie wraca czasem nocami.
Na liście spektakularnych przypadków, które wydarzyły się na waszym oddziale, była opieka nad młodą kobietą po śmierci mózgu. Była ciężarna. Przez 56 dni utrzymywaliście u niej funkcje życiowe, żeby dziecko mogło bezpiecznie przyjść na świat.
Uściślając: my podejrzewaliśmy u niej śmierć pnia mózgu, ale stwierdziliśmy ją dopiero po porodzie. Badanie, które w tym celu trzeba wykonać, mogłyby zaszkodzić dziecku. Gdy pacjentka, po potężnym wylewie krwi, trafiła do nas, była w 20 tygodniu ciąży. Za wcześnie, żeby przeprowadzić cesarskie cięcie; dziecko miałoby minimalne szanse przeżycia. Więc przez kolejne 56 dni opiekowaliśmy się nią - podtrzymywaliśmy funkcje życiowe, ustawialiśmy metabolizm, rehabilitowaliśmy, specjalnie żywiliśmy - by dziecko miało jeszcze szansę rozwinąć się do porodu. Położnicy i neonatolodzy odebrali poród w 27 tygodniu ciąży. Udało się, dziewczynka przeżyła, po kilku tygodniach wyszła do domu. To był cud narodzin, ale w cieniu śmierci. Po cesarskim cięciu stwierdziliśmy śmierć pnia mózgu matki.
A inne przypadki, które uważa pan za te najpiękniejsze perełki? Sukcesy, z których jesteście szczególnie dumni?
Trudno będzie panią naciągnąć mnie na opisywanie innych przypadków, bo te przypadki - to konkretne osoby, którzy mają swoją historię, swoje rodziny, swoje emocje. Pozwoliłem sobie opowiedzieć o opiece nad tą pacjentką, bo ta sprawa i tak stała się głośna, medialna. W innych przypadkach staram się uszanować prywatność pacjentów, nie rozmawiać o nich poza ich obecnością. Jednak jeśli pani pyta, czy zdarzają się na naszym oddziale historie, które dziennikarze lubią nazywać cudami - w których szanse na powodzenie terapeutyczne uznawaliśmy za minimalne, czasem zerowe, a jednak udało się - to tak, jest ich wiele. Dzięki Bogu.
Myślicie: nie ma szans, już porzucacie nadzieję, a jednak pacjenta udaje się uratować?
Nie. Myślimy: szanse są minimalne, ale trzeba spróbować. Nic nie zwalnia nas z tego, by starać się uratować pacjenta, nawet jeśli sytuacja wydaje się beznadziejna (oczywiście, dopóki jest biologicznie zdolny do życia, bo nie mamy mocy wskrzeszania zmarłych). I czasem przez tę beznadziejną sytuację udaje się przebić. Wie pani, dlaczego? Bo medycyna to nie jest skończona wiedza, opisana w całości - jest zbiorem doświadczeń, opisanych przypadków i póki istnieje ludzkość, to ten zbiór będzie ciągle się poszerzał. Statystyka może mówić, że pacjent nie ma żadnych szans na przeżycie - tylko że to może być ten pierwszy na świecie przypadek, w którym się uda. Proszę pamiętać, że statystyczny pacjent nie istnieje. Jak rozmawiamy we dwoje, to mamy statystycznie półtora chromosomu X i pół chromosomu Y. A przecież taka osoba nie istnieje. Więc do statystyki trzeba podchodzić z rezerwą i za każdym razem starać się wyleczyć pacjenta ze wszystkich sił. Medycyna jako nauka opisuje leczenie dużych grup ludzi, ale medycyna jako sztuka jest leczeniem konkretnej osoby - i dlatego do każdego przypadku należy podchodzić osobno.
Czy praca na takim oddziale, który dobitnie obnaża kruchość życia - człowiek jest zdrowy, sprawny i nagle dwie sekundy zaważają o tym, że leży u was w krytycznym stanie - sprawia, że bardziej doceniacie życie?
Sprawia, że największym marzeniem większości z nas jest spać nieprzerwanie sześć godzin. Trudno, mając takie marzenie, o refleksję nad kruchością i pięknem życia.