Konieczna szybka diagnoza

Patrząc z perspektywy ostatnich 20. - 30. lat na historię naturalną tej choroby stwierdzamy, że wyniki osiągane w niektórych regionach geograficznych znacznie się między sobą różnią. W Japonii, pięcioletnie a nawet dłuższe przeżycie z rakiem żołądka po zabiegu chirurgicznym, sięga 70 proc., natomiast w Europie globalny wskaźnik przeżycia oscyluje między 30 a 40 proc. (średnio 25 - 30 proc. chorych przeżywa 5 lat). W krajach mało rozwiniętych śmiertelność jest znacznie większa.
Skąd biorą się tak duże różnice? Rak wczesny, dotyczący bardzo małej zmiany w śluzówce żołądka, albo rak zaawansowany wcześnie wykryty, leczony chirurgicznie daje szansę na prawie 100-procentowe wyleczenie. Tak jest w Japonii, Ameryce, również w naszym kraju. Patrząc z perspektywy 20., 30. lat wyniki leczenia są podobne, takie jak powiedziałem i nie podlegają trendom czasowym. Bez względu na stosowane techniki operacyjne pozostają na tym samym poziomie. Dla chirurgów europejskich i amerykańskich nierozwiązaną wciąż zagadką jest przyczyna różnic w wymiernych statystycznie efektach leczenia między Japonią a np. Polską, gdzie globalny wskaźnik wyleczeń wynosi 25 - 30 proc.
Dlaczego tak się dzieje? Szukając odpowiedzi na to pytanie trzeba sięgnąć zarówno do epidemiologii raka żołądka, jak i pewnych uwarunkowań socjalno-społecznych, zdyscyplinowania chorych, systemu państwowej opieki zdrowotnej nad chorymi, a przede wszystkim - możliwości wykonywania badań profilaktycznych prowadzonych na szeroką skalę. Myślę tu o badaniach endoskopowych albo masowych radiologicznych, pozwalających na dokonanie wiarygodnej diagnostyki. W Polsce jest to trudne głównie z powodu braku ośrodków wyposażonych w wysoce specjalistyczną aparaturę endoskopową. Przeszkodą są również względy finansowe, nie tylko w naszym kraju, gdzie mamy wadliwy system ubezpieczeń zdrowotnych, ale też np. w Stanach Zjednoczonych, czy rozwiniętych krajach Europy. Konsekwencją tego jest opóźnienie w rozpoznawaniu raka i tendencja lekceważenia niektórych objawów choroby, tak przez chorych, jak i lekarzy.
Różnice w długości przeżycia pacjentów z rakiem żołądka są wyraźne, także pomiędzy krajami dawnej Europy Wschodniej i Zachodniej. W naszej klinice, po latach pracy całego zespołu, doszliśmy do poziomu europejskiego, nie tylko na podstawie własnych wyników i badań naukowych, ale też dzięki nabywaniu doświadczeń w najlepszych ośrodkach światowych.
W Polsce mamy teraz znacznie mniejszą zachorowalność, wynoszącą 15 - 20 chorych na 100 tys. mieszkańców (przed 20. laty wskaźnik ten wynosił 28 - 38, a obecnie w Europie Zachodniej kształtuje się na poziomie 10 - 15). Rocznie daje to jednak prawie 6 tys. przypadków.
Jaka jest etiologia raka żołądka? Czy na powstanie choroby wpływa np. sposób żywienia? W polskich badaniach, przeprowadzonych z epidemiologami krakowskimi udowodniliśmy, że małe spożycie witamin, świeżych owoców, warzyw i duże spożycie soli, przyspieszają powstanie i rozwój raka żołądka. Protekcyjne działanie ma natomiast witamina C i A. Japończycy doszli do wniosku, że spożywanie wędzonego mięsa i wędzonych ryb przyczynia się do powstania choroby (dym zawiera rakotwórcze związki). W niektórych regionach Chile, kraju o najbogatszych złożach saletry i jej wysokiej obecności w środowisku, np. w wodzie, zachorowalność na raka żołądka dotyczy prawie 300 osób na 100 tys. mieszkańców. Jest to wskaźnik najwyższy w świecie. Pamiętajmy tutaj, że w naszym kraju saletra chilijska była powszechnie stosowana do konserwacji mięsa, zwłaszcza w niedalekiej przeszłości, kiedy nie było powszechnego dostępu do lodówek i zamrażarek - wtedy zachorowalność na raka żołądka w Polsce była jedną z najwyższych w świecie.
Zmienić nawyki żywieniowe jest bardzo trudno, jeśli nie sprzyjają temu przemiany ekonomiczne w kraju. Podejrzewam, że zrezygnowanie ze staropolskiego stylu jedzenia (w Polsce pozostały tylko nieliczne restauracje serwujące tradycyjne dania) i przejęcie amerykańskich nawyków żywieniowych spowodowało w ciągu minionych 15. - 20. lat wzrost częstości zachorowań na raka jelita grubego i odbytnicy, czy raka trzustki, a spowodowało zmniejszenie liczby przypadków raka żołądka. Dokładnie, tak jak w USA. Nawyki nie idą więc w parze z wysiłkami służby zdrowia. Ludzie wybierają to, co jest tańsze w sklepie, co się im pośpiesznie oferuje na rynku.
Chcąc wiedzieć, jakie mogą być jeszcze przyczyny powstania raka żołądka, w sytuacji gdy nie ma wyraźnie dominującej, musimy śledzić czynniki epidemiologiczne, poszukiwać odpowiedzi na pytanie - czy da się je zmienić. Przykładem mogą tu być badania naukowe nad bakterią Helicobacter pylori (nie znaleziono dotychczas jednoznacznych dowodów potwierdzających hipotezę, że wywołuje ona raka żołądka, choć modne są w piśmiennictwie tego typu hipotezy).
Dążeniem lekarzy, naukowców w Europie, w tym również w naszym kraju, jest stworzenie systemu przyspieszającego wykrywanie raka. Potrzebna jest do tego przede wszystkim świadomość chorych, że w wieku zagrożenia, czyli powyżej 40. roku życia (ryzyko wzrasta w miarę upływu lat) każdy nietypowy objaw pochodzący z nadbrzusza, wskazujący na dolegliwości żołądkowe - powtarzające się wymioty treścią, która chorego niepokoi; utrudnienie połykania; przewlekłe niestrawności; odbijania pokarmem, a zwłaszcza przewlekłe bóle - może być sygnałem istnienia choroby. Objawy, nawet w niewielkim stopniu, występują u prawie wszystkich chorych z rakiem wczesnym, tym bardziej z zaawansowanym.

W wielu badaniach polskich i europejskich udowodniliśmy, że tylko minimalny odsetek chorych (ułamek procenta) jest wolny od dolegliwości "gastrycznych". Problem polega jednak na tym, że nie ma objawu typowego dla raka żołądka. Wobec tego, osoby będące w wieku szczególnego zagrożenia (50 - 70 lat), mające jakiekolwiek dolegliwości, powinny niezwłocznie wykonać najbardziej wiarygodne badanie rozpoznające raka - gastroskopię.
Lekarz ogólny, czy rodzinny nie może sam wykonać takiego badania we własnym gabinecie, natomiast na wizytę u lekarza specjalisty pacjent musi czasem czekać kilka tygodni lub miesięcy. Brak diagnozy pogarsza stan chorego. Operując dziesiątki chorych (cały zespół lekarzy chirurgów w naszej klinice przeprowadza rocznie setki takich operacji) muszę powiedzieć, że widzimy coraz bardziej zaawansowane postacie raka, który rozwijał się od 7 - 8 lat, a więc został zbyt późno zdiagnozowany.

Lekarz, do którego pacjent trafia z objawami żołądkowymi, powinien dążyć do przyspieszenia badań. Jednak takie przyspieszenie nie tylko w Polsce, ale i w Europie, czy innych rejonach świata często nie jest możliwe, z różnych względów. Radykalną zmianę mogłyby przynieść regionalne kombinaty zdrowia, w pełni wyposażone w potrzebną aparaturę, gdzie chory podejrzewany o nowotwór żołądka, byłby badany od początku do końca. Do diagnozowania potrzebne są wyspecjalizowane zakłady medyczne, bo rozpoznanie wczesnego raka jest bardzo trudne. Twierdzę, że niewielu lekarzy w Polsce potrafi to robić. W czasie gastroskopii tylko 30 proc. lekarzy rozpoznaje prawidłowo istniejącego raka wczesnego (w Japonii odsetek lekarzy perfekcyjnie wyszkolonych wynosi 95 proc.). Pozostali określają zmianę jako wrzód, nadżerkę, nierówność śluzówki. Oczywiście, ostateczne rozpoznanie dokonuje się na stole operacyjnym, ale wtedy może już być za późno.
Odsetek raka wczesnego wśród operowanych chorych, np. w Polsce i w Europie, wynosi nie więcej niż 7 proc.
Diagnozowanie raka wymaga przede wszystkim szkolenia populacji lekarzy, specjalistów chirurgów i gastroenterologów, uświadomienia im jak wygląda morfologia i obraz makroskopowy choroby we wczesnej postaci. Z tym jest jednak problem.
Jednostkami specjalistycznymi są na pewno szpitale uniwersyteckie w Warszawie, Lublinie, Szczecinie, Katowicach, Białymstoku, Łodzi, Gdańsku, te z którymi prowadzę, wraz z kierowanym przeze mnie zespołem lekarzy, badania nad rakiem żołądka. Są też duże, znane ośrodki endoskopii w szpitalach wojewódzkich. Wszystko jednak bazuje głównie na wiedzy lekarza. Lekarz, który wykonał kilkaset, czy kilka tysięcy gastroskopii i choć raz widział raka na rozciętym żołądku podczas operacji, później będzie umiał go rozpoznać. Ale, jak mocno podkreślam, trzeba się tego nauczyć i umieć, bo samo uprawnienie w postaci dyplomu nie wystarczy. Rak wczesny jest

tak samo zaawansowany, wcześnie rozpoznany, leczony radykalnie - w 70 proc. Radykalnie, to znaczy, że zmianę wycinamy w całości z przylegającymi węzłami chłonnymi lub usuwając cały żołądek, ewentualnie jego znaczną część.
W bardziej zaawansowanym raku, ze spóźnionym rozpoznaniem, po zabiegu może dojść do wznowy, przerzutów uogólnionych najczęściej do wątroby, jamy otrzewnej, kości, całego ustroju.
Chirurgia oferuje obecnie wiele metod leczenia. Zwolennicy tradycyjnej uważają, że operację radykalną, pełną, można zrobić (to zależy oczywiście od zaawansowania) tylko sposobem otwartym - szerokim otwarciem jamy brzusznej i wycięciem wszystkich zmian. Niektórzy twierdzą, że usunąć żołądek i radykalnie wyłączyć raka można też za pomocą laparoskopii, metody mniej inwazyjnej, która prawdopodobnie za parę lat zastąpi nawet w raku żołądka chirurgię otwartą.
Jeśli mamy do czynienia z rakiem wczesnym, w formie polipowatej, zgrubienia śluzówki, możemy go usunąć miejscowo endoskopem, zniszczyć laserem, użyć różnego rodzaju energii, która jest dostępna w wielu wariantach. Wciąż jednak zasadniczym zabiegiem jest całkowite wycięcie żołądka wraz ze zmianą, co wykonujemy u prawie 95 chorych. Ważne jest, aby w linii odcięcia żołądka od przełyku, dwunastnicy czy innych przylegających narządów, nie został naciek raka. Jeśli tu popełnimy błąd, to rokowania są niepomyślne. Ten margines, w razie wątpliwości, można ocenić histopatologicznie, w trakcie operacji. Jest metoda, która polega na oglądaniu preparatów mrożonych ciekłym azotem.
Jeśli wytniemy raka, czy nawet cały żołądek zaatakowany chorobą, to sukces jest gwarantowany. Przeżycie pacjenta może być wtedy długie zarówno w raku zaawansowanym, jak i wczesnym.
Wysłuchała:
DANUTA ORLEWSKA
Dalszy ciąg tematu - za tydzień