Można go pokonać

   Podobno bez bólu nie można żyć, ale z dłużej trwającym bólem żyć się nie da. Ból alarmuje i ostrzega o niebezpieczeństwie, dlatego jest nam potrzebny jak instynkt samozachowawczy. Bywa jednak, że po spełnieniu swojej roli ból nadal trwa, uprzykrzając nam życie, a niekiedy czyniąc je nie do zniesienia. Czasami ból staje się samodzielną chorobą, wymagającą odrębnego leczenia.
   
   Choć uśmierzaniem bólu zajmowali się już starożytni medycy, to dopiero po II wojnie światowej pojawiły się pierwsze koncepcje specjalistycznego leczenia bólu (zajmował się nimi amerykański lekarz Bonica). Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu powstało dopiero w 1973 r. w USA, a od 1992 r. leczenie bólu stało się samodzielną specjalizacją medyczną w Stanach Zjednoczonych. W Polsce pierwsza poradnia przeciwbólowa została uruchomiona 30 lat temu przy Instytucie Onkologii w Gliwicach. Ból bowiem nieuchronnie towarzyszy chorobom nowotworowym, zwłaszcza w ich ostatnim stadium. To z tego powodu klasyfikacja bólu przewlekłego uwzględnia dwa jego rodzaje: ból pochodzenia nowotworowego oraz nie związany z chorobą nowotworową.
   Według badań amerykańskich, pacjent, który trafia do poradni leczenia bólu, średnio odwiedził już sześciu specjalistów, bywa, że ma kilka różnych rozpoznań. Taką drogę przeszła np. pacjentka z bólem pachwiny, tak silnym, że uniemożliwia jej chodzenie. Młoda dziewczyna porusza się z pomocą laski. Zanim trafiła do Poradni Leczenia Bólu w Krakowie, była u lekarza rodzinnego, ortopedy, reumatologa, ginekologa, neurologa, weryfikowała rozpoznanie u lekarzy w Warszawie.
   - Mamy sprawdzony sposób diagnozowania pacjentów. Po wnikliwej rozmowie i odpowiedzi na standardowe pytania przeprowadzamy badania kliniczne, czasem konieczne są dodatkowe badania: rezonans magnetyczny, badanie rtg, tomografia komputerowa, które mają potwierdzić, czy pacjent ma właściwie postawioną diagnozę. Jeśli tak, to należy zmodyfikować leczenie, jeśli nie, to leczenie po prostu nie mogło być skuteczne - mówi doc. dr nauk med. Jan Dobrogowski, kierownik Zakładu Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ. Krakowska poradnia była jedną z pierwszych tego typu, które powstały w Polsce, ma bowiem już 25 lat. Obecnie przyjmuje codziennie około 100 pacjentów (chociaż kontrakt z kasą chorych przewiduje tylko 25), rocznie przewija się przez ten niepozorny barak przy ul. Śniadeckich prawie 7 tysięcy osób. Od pół roku najtrudniejsze przypadki można leczyć na sąsiadującym z poradnią specjalistycznym oddziale klinicznym.

   - Ból jest pojęciem subiektywnym, dlatego bardzo trudno go zmierzyć - mówi doc. Dobrogowski. Ideałem byłoby, gdyby można go było zmierzyć w sposób fizyczny, ale, niestety, nie można tego zrobić np. przez badania laboratoryjne krwi. - Jakiś obraz może dać tomografia komputerowa, polegająca na obrazowaniu kory mózgowej, ale najważniejsze jest, jak sam pacjent ocenia ból, jakie zachowania towarzyszą bólowi, a więc wyraz twarzy, gesty, krzyki, jęki, westchnienia. Do mierzenia bólu stosuje się różne skale, często słowne, zazwyczaj 4-, 5-stopniowe: nie ma bólu, ból umiarkowany, silny, bardzo silny, nie do zniesienia. W pracy z małymi pacjentami wykorzystuje się skale obrazkowe. Inna metoda polega na dobraniu spośród kilkudziesięciu różnych przymiotników kilku określających indywidualny ból. 85 proc. pacjentów potrafi dokładnie określić i ocenić swój ból - mówi kierownik Zakładu Badania i Leczenia Bólu.

   - Przy bólach przewlekłych szansą na ich złagodzenie lub zlikwidowanie jest leczenie wielokierunkowe, polegające na połączeniu farmakoterapii z innymi metodami, zwłaszcza z psychoterapią - mówi doc. Jan Dobrogowski. W leczeniu farmakologicznym wykorzystuje się dwa rodzaje leków: opioidowe i nieopioidowe: paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz leki wspomagające, np. przeciwdepresyjne, uspokajające, przeciwdrgawkowe. - Zanim wybierzemy odpowiednią kurację, stosujemy testy farmakologiczne. Dożylnie podaje się lek aktywny na zmianę z solą fizjologiczną (aby wyeliminować efekt placebo) oceniając, czy pacjent odczuwa ulgę. Czasami podaje się leki w kombinacji, bowiem mają one różne mechanizmy działania. Jeśli po podaniu paracetamolu występuje wyraźna ulga w dolegliwościach, wiemy, że źródło bólu znajduje się w układzie ośrodkowym i nie ma charakteru zapalnego. Z kolei ulga po podaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych może sugerować, że źródło bólu tkwi w stanie zapalnym - dodaje dr Dobrogowski. Wieloletnie doświadczenia pozwoliły lekarzom na wskazanie kilkunastu najczęstszych źródeł bólu. Na czele listy są stawy międzywyrostkowe kręgosłupa i korzenie nerwu, który jest np. uciskany przez dysk.
   Do rozprawienia się z bólem czasami konieczne są metody inwazyjne, a więc zabiegi chirurgiczne albo blokady nerwów. Wśród tych ostatnich warto zwrócić uwagę na termolezję - zabieg wykonywany w Krakowie jako jedynym ośrodku w Polsce. Polega on na wybiórczym i nietrwałym uszkodzeniu struktur nerwowych na małym obszarze. Najpierw dokładnie lokalizuje się źródło bólu za pomocą rentgena lub tomografu, a następnie z wielką precyzją wprowadza się igłę-elektrodę do właściwej struktury nerwowej. Generator fal radiowych powoduje wybiórcze (ale odwracalne) niszczenie źródła bólu. Fale wywołują określony ruch jonów i czasowo zakłócają przewodnictwo w danym nerwie. Zabieg odbywa się najczęściej pod kontrolą aparatu rentgenowskiego. - Nie wszystkie rodzaje bólu kwalifikują się do tego zabiegu. Termolezja daje bardzo dobre rezultaty przy leczeniu neuralgii nerwu trójdzielnego, neuralgii potylicznych nerwów czuciowych, bólów kikuta, a także przy bólach kręgosłupa - wyjaśnia kierownik Zakładu Badania i Leczenia Bólu.

   Pacjentami Poradni Leczenia Bólu są przeważnie ludzie starsi. Najbardziej dokuczają im bóle kręgosłupa, toteż konieczne stają się zabiegi rehabilitacyjne. Bardzo ważne jest leczenie wspomagające, którego zadaniem jest mobilizacja wewnętrznych sił organizmu. Do tego celu wykorzystuje się m.in. akupunkturę, elektrostymulację, laseroterapię, masaże oraz techniki psychologiczne.
   Wspomniana wcześniej pacjentka z bólem w pachwinie, cierpiąca prawdopodobnie z powodu uszkodzenia przyczepu jednego z mięśni w okolicy kolca biodrowego, nie poddająca się ani leczeniu farmakologicznemu, ani inwazyjnemu, ulgi doznaje tylko dzięki masażom i psychoterapii. Zabiegi relaksacyjne okazały się najlepszą metodą w przypadku pacjentki z bólem w cewce moczowej, który pojawił się po przebytym stanie zapalnym.
   - Bardzo często okazuje się, że dolegliwości bólowe pojawiają się albo wyraźnie nasilają u pacjenta w pewnym momencie życia. Dokładny wywiad wykazuje, że może się to wiązać z utratą najbliższej osoby albo innymi tragicznymi wydarzeniami. Pacjenci cierpiący na ból przewlekły, będący wynikiem choroby nowotworowej, zazwyczaj popadają w depresje. Rolą psychologa jest wyprowadzenie ich z tego stanu - opowiada Anna Golec. Psycholog pracujący z pacjentem cierpiącym z powodu przewlekłego bólu stosuje również techniki manipulowania jego uwagą. Ból jest bowiem wszechogarniający i struktury nerwowe dają mu absolutne pierwszeństwo w docieraniu do świadomości. Nie można na to pozwolić. Pacjentów uczy się koncentracji na innych bodźcach. Systematycznie powtarzane ćwiczenia pozwalają tak wytrenować swoją psychikę, że nawet z wciąż obecnym bólem jakoś udaje się żyć.
   Nie wszyscy pacjenci leczący się z powodu bólu trafiają do psychologa. W krakowskiej poradni jest to zaledwie kilka procent chorych. Najlepsze rezultaty w walce z bólem daje leczenie wielokierunkowe, włączające terapię psychologiczną. Jest to pewien wzorzec, do którego zapewne będzie dążyć ta stosunkowo nowa gałąź medycyny.
    EWA PIŁAT