Nadzieje nowoczesnej onkologii

Fot. THETA

- Kongres ESMO to spotkanie specjalistów z zakresu farmakologicznego leczenia nowotworów. Na konferencję przyjechało blisko 10 tysięcy lekarzy, głównie chemioterapeutów i onkologów klinicznych z Europy i z całego świata. Polscy onkolodzy, których na kongresie było 200, zaprezentowali 36 swoich prac, w tym 4 były z Krakowa. Należy pamiętać, że dziś leczenie farmakologiczne to nie tylko chemioterapia. Oczywiście, chemioterapia wciąż jest bardzo ważna i stosujemy ją u większości chorych, natomiast zakres tej specjalności bardzo się poszerzył. Stosujemy przecież także terapię celowaną molekularnie, stosujemy hormonoterapię, leczenie genetyczne, immunoterapię. Poziom informacji jest zatem coraz bardziej skomplikowany, pojawiają się trudne aspekty i problemy, także dla nas, lekarzy.
DP Jakie to problemy?
- Coraz więcej jest nowych leków, są to przede wszystkim leki terapii ukierunkowanej molekularnie. Leki te, będące nadzieją nowoczesnej onkologii, w specyficzny sposób oddziałują z komórkami nowotworu, prowadząc do zahamowania podziałów i regresji guza, nie niszcząc przy tym zdrowych tkanek. Aby zrozumieć mechanizm działania podawanego chorym leku, lekarze muszą wracać do wiedzy z biologii molekularnej, której gwałtowny rozwój nastąpił w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Nie można przecież leczyć pacjenta nie wiedząc jak dany lek działa, trudno również jasno i zrozumiale wytłumaczyć choremu, jak będzie leczony. A działanie niektórych leków zeszło już bardzo głęboko, już nawet nie do wnętrza komórki, tylko w obręb pewnych szlaków w komórce, gdzie przekazywane są informacje z jednego organelu na inny organel.
Kolejny problem to właściwa implementacja nowych leków, wypracowanie najlepszych i najskuteczniejszych dla chorego sposobów łączenia ich z chemioterapią. Te leki bowiem nie wypierają ani nie zastępują chemioterapii, muszą być zwykle do niej dokładane albo też połączone z inną formą leczenia. Nowe leki to również nowe, nieznane nam dotychczas, objawy uboczne, z którymi musimy sobie radzić. Zmieniły się również, na co zwrócono uwagę w Sztokholmie, procedury oceniające skuteczność leczenia. Do tej pory kryterium oceny działania leku przeciwnowotworowego był fakt, czy pod wpływem jego podawania guz znika, czy nie. Okazuje się, że to kryterium nie do końca pasuje do leków nowej generacji. Np. leki z grupy antyangiogenetycznych, a więc takich, które zmniejszają liczbę naczyń krwionośnych doprowadzających krew do nowotworu, zwykle przez pierwsze miesiące nie powodują zmniejszenia guza. Chory czuje się dużo lepiej, ustępuje dużo objawów związanych z chorobą, natomiast na zdjęciu radiologicznym nie widzimy w ogóle poprawy. I gdybyśmy kierowali się klasycznymi zasadami oceny, uznalibyśmy, że lek nie działa. Dlatego trzeba było szukać innych metod, takich jak np. tomografia przepływowa, która mierzy, jaka ilość krwi przepływa w danym momencie przez guz (jeśli lek jest skuteczny, to przepływ jest zdecydowanie mniejszy) lub rezonans magnetyczny.
DP Czy polska medycyna nadąża za światem w terapii nowotworów? Ilu chorych na raka Polaków jest leczonych nowymi lekami?
- Niestety, tylko kilka procent pacjentów z tych, u których jest to wskazane. Obecnie w Unii Europejskiej zarejestrowanych jest kilkanaście leków terapii molekularnej, a ok. 40 kolejnych jest w trakcie badań. Te zarejestrowane leki są dostępne także u nas, ale barierą w szerokim ich stosowaniu są wysokie koszty. Terapie celowane są bowiem bardzo drogie, średni miesięczny koszt leczenia jednego pacjenta to kilka do kilkunastu tysięcy złotych. Tymczasem co roku notuje się w Polsce 120 - 130 tys. nowych zachorowań na raka, mamy także chorych z poprzednich lat, czyli kwota, jaka byłaby potrzebna jest rzeczywiście ogromna. Staramy się zatem wspierać programy lekowe, co oczywiście jest pewnym kompromisem, ponieważ taki program zwykle nie oferuje leczenia wszystkim chorym. I jeszcze jedno: pojawia się nowy lek, media entuzjastycznie informują "rak pokonany", wzbudzając przedwczesne nadzieje chorych i lekarzy. A potem przychodzi rozczarowanie. Bo okazuje się, że nowy lek, owszem, jest skuteczny, ale nie u wszystkich pacjentów z pozornie taką samą chorobą.
DP Czy to znaczy, że terapia każdego nowotworu wymaga bardziej indywidualnego podejścia?
- Oczywiście, a przy tego typu nowych lekach powinien być dodatkowy instrument, który by mówił u jakich chorych dany lek jest najskuteczniejszy. Dzięki temu można by obniżyć koszty, wybierając tych pacjentów, którzy są naprawdę dobrymi kandydatami do konkretnej terapii. Jednak opracowanie takich narzędzi to dopiero następny etap badań. Dziś już wiemy, że nowe leki są w stanie pomóc ok. 10 - 30 proc. pacjentów z daną chorobą. Dlatego wciąż poszukujemy coraz to nowszych leków, coraz nowszych terapii lub uczymy się, jak je z sobą łączyć. Np. niedawno wyodrębniony typ raka, tzw. potrójnie negatywny rak piersi, o bardzo agresywnym i złośliwym przebiegu, opierał się wszelkiemu leczeniu. Pierwsze zachęcające wyniki przełamania jego oporności otrzymano, kiedy do stosowanych już cytostatyków zaczęto dodawać pewne leki terapii molekularnie ukierunkowanej. W drodze są już kolejne badania, najważniejsze jest jednak, aby lekarze wiedzieli, że ta postać raka piersi jest szczególna i wymaga zupełnie odmiennego traktowania.
DP A inne nowości?
- Pojawiły się np. innowacje w leczeniu raka żołądka. W zaawansowanym miejscowo nowotworze tego narządu standardem jest okołooperacyjna chemioterapia, od dawna trwały również próby stosowania przez dodatkowe pół roku po operacji, terapii molekularnie ukierunkowanej, co może zmniejszać ryzyko nawrotu choroby. I od października ta forma leczenia będzie rekomendowana w Europie jako część standardowa leczenia chorych z rakiem żołądka. Także los chorych z wczesnym rakiem płuc, którzy nie mogą lub też nie chcą poddać się operacji torakochirurgicznej, może się bardzo odmienić. Radioterapia stereotaktyczna, wprowadzona dwa lata temu, polega na podaniu choremu dużej dawki promieniowania w krótkim czasie. Całe leczenie trwa od 1 do 3 dni. Napromieniamy pacjenta na bardzo precyzyjnie określone, zaprogramowane komputerowo, pole. 90 proc. chorych poddanych dwa lata temu zabiegowi żyje do dziś. Terapię stereotaktyczną w raku płuca stosuje się na razie tylko w ramach badań, natomiast w miarę szeroko ta metoda stosowana jest w guzach mózgu; wiodącym ośrodkiem jest Instytut Onkologii w Gliwicach. Wskazałem tylko kilka przykładów terapii, które możemy dzisiaj w Polsce zastosować. Jest ich oczywiście znacznie więcej, ale to jest to, co możemy zrobić nie potrzebując olbrzymich środków finansowych. Konieczne jest za to nowe podejście, a więc zmiany w sposobie podawania leków czy zastosowanie innej formy radioterapii.
DP Jaka jest wyleczalność chorób nowotworowych w Polsce?
- Mamy jedne z gorszych wyników wyleczalności na świecie. W niektórych szpitalach amerykańskich osiąga się 80-proc. wyleczalność, w innych krajach Unii Europejskiej 50 - 60 proc., a w Polsce tylko 30 proc. Ale w wyspecjalizowanych placówkach, takich jak Instytuty Onkologii, które starają się wdrażać nowoczesne metody, odsetek wyleczalności podniósł się w ostatnim okresie i sięga już nawet 60 proc.
DP Czyli jest Polska A i Polska B?
- W tych placówkach, w których się przestrzega protokołu postępowania, utrzymuje się standardy, przeznacza się wystarczająco dużo pieniędzy na diagnostykę i leczenie, tam rzeczywiście można wygenerować dobre wyniki wyleczalności nowotworów. Bo w zasadzie w chwili obecnej, poziom wiedzy, wykształcenia oraz leki, jakimi dysponujemy, są takie same w Polsce, jak wszędzie na świecie. Jest tylko problem, ile pieniędzy możemy na nie wydać. Rozmawiam z kolegami z innych krajów, gdzie organizacja leczenia jest trochę inna niż u nas. Uważam, że polskim lekarzom brakuje swobody w dysponowaniu finansami, byłoby korzystniejsze, gdybyśmy dostali określony budżet i sami mogli decydować, co w danym momencie jest najważniejsze. Tymczasem NFZ przeznacza konkretne sumy na konkretne procedury. Czasem dostajemy więcej pieniędzy na jedną rzecz, a za mało na inną i nie da się tych środków łatwo przesunąć. Ta sztywność sprawia, że niekiedy pieniądze są źle dystrybuowane. Także analizy farmakoekonomiczne taniego leczenia mogłyby przynieść zaskakujące rezultaty. Gdybyśmy się przyjrzeli gospodarce tanimi lekami, o których nie dyskutuje się przecież, czy leczenie nimi jest opłacalne, kogo leczyć itd., to okazałoby się, że wiele z nich zapisywanych jest chorym trochę bez sensu. Gdyby zmienić tę bezmyślną politykę, to zaoszczędzone pieniądze mogłyby być przeznaczone na drogie terapie, które być może mają większy sens u pewnych grup chorych. To takie racjonalne spojrzenie.
DP Wszyscy mamy nadzieję, że wcześniej czy później medycyna wygra walkę z nowotworami. I chociaż termin tego zwycięstwa nie jest, niestety, znany, naukowcy nie ustają w poszukiwaniach skutecznych terapii.
- Szukając tych nowych terapii zainteresowano się m.in. microRNA - są to krótkie odcinki kwasu rybonukleinowego, które nic nie kodują ani nie zawierają żadnych ważnych informacji. Okazało się natomiast, że ich obecność jest niezbędna, ponieważ stanowią pewien sygnał, który modyfikuje działanie innych genów. Mówimy, że microRNA wycisza inne geny, trzyma je pod kontrolą. Stwierdzono, że zaburzenia w microRNA mogą sprzyjać rozwojowi nowotworów. U pacjentów posiadających mutacje powodujące, że microRNA jest zbyt mało, bardzo często rozwijają się bowiem nowotwory. Zdrowy człowiek ma w swoim kodzie genetycznym ok. 10 tysięcy miejsc, gdzie znajdują się cząsteczki microRNA, chorzy na raka mają ich zdecydowanie mniej. Idąc tym tropem, naukowcy próbują stosować metody, które zwiększają liczbę microRNA - i okazało się, że rzeczywiście może to hamować rozwój choroby nowotworowej. Na razie są to badania przedkliniczne, a więc na zwierzętach, ale ich wyniki są tak obiecujące, że zaprojektowano już badania, które zaczną się u pacjentów w ciągu najbliższych kilku miesięcy. To byłby zupełnie nowy, bardzo fizjologiczny, nieinwazyjny sposób leczenia, przywracanie stanu sprzed choroby.
Rozmawiała: Dorota Dejmek