Nie lekceważyć wczesnych objawów

Onkologia urologiczna

Rozmowa z dr. n. med. Wiesławem Węglarzem,

ordynatorem Oddziału Urologii Szpitala im. Żeromskiego w Krakowie

   - Krwiomocz jest zwykle sygnałem, że w organizmie dzieje się coś niedobrego. Czy zawsze jednak musi być zwiastunem najgorszego, czyli nowotworu?
   - Podstawowym objawem nowotworów nerek i dróg moczowych jest krwiomocz makroskopowy, czyli ze skrzepami, natomiast krwiomocz mikroskopowy (krwinkomocz) jest zwykle wywołany kamicą moczową. Należy jednak przy tym pamiętać, że krwiomocz makroskopowy może towarzyszyć także stanom zapalnym nerek i dróg moczowych, kamicy nerkowej. Również niektóre leki, np. leki obniżające krzepliwość krwi, mogą prowadzić do wystąpienia krwiomoczu.
   Ale nawet jednorazowy, bezbolesny epizod krwiomoczu makroskopowego może być pierwszym objawem nowotworu nerek, moczowodu czy też pęcherza moczowego. Dlatego każdy chory, u którego wystąpił ten objaw, musi być dokładnie przebadany przez lekarza urologa.
   - Jakie nowotwory najczęściej atakują nerki, jaka jest ich etiologia oraz leczenie?
   - Wśród nowotworów nerek najczęściej występuje wywodzący się z nabłonka kanalików nerkowych rak jasnokomórkowy nerki, czyli gruczolakorak nerki. Występuje on częściej u mężczyzn niż u kobiet, zwykle między 40. a 60. rokiem życia. Dzięki powszechnie wykonywanym obecnie badaniom USG jamy brzusznej udaje nam się rozpoznać i skutecznie leczyć bezobjawowe postaci tego nowotworu. W ten sposób wykrywamy większość guzów nerki. Klasyczna do niedawna triada objawów (ból, krwiomocz i guz stwierdzany badaniem fizykalnym) spotykana jest coraz rzadziej. Do tej pory nie jest znana etiologia raka nerki. Rak rozwija się przez rozrost miejscowy, drogą naczyń chłonnych i krwionośnych, może wrastać do żył nerkowych, żyły głównej dolnej, a nawet do prawego przedsionka serca. Przerzuty występują w węzłach chłonnych, płucach, wątrobie i w kośćcu. W badaniu ultrasonograficznym wykrywa się zmiany już powyżej 0,5 cm. W celu uzyskania dokładnego obrazu położenia oraz wielkości guza wykonuje się tomografię komputerową. Pozwala ona również ocenić stadium zaawansowania choroby. Leczenie jest operacyjne, w wypadku stwierdzenia pojedynczych nowotworów, o średnicy nie większej niż 3 - 4 cm, wykonuje się częściową resekcję nerki, w bardziej zaawansowanych przypadkach musimy wykonać radykalną nefrektomię, czyli usunięcie nerki wraz z torebką tłuszczową i okolicznymi węzłami chłonnymi. Jako leczenie uzupełniające można stosować radioterapię, chemioterapię i immunoterapię. Rzadką, bardziej złośliwą postacią guza nerki, jest wychodzący z nabłonka przejściowokomórkowego dróg moczowych rak przejściowokomórkowy miedniczki nerkowej i moczowodu. Czynniki ryzyka są takie same jak w przypadku raka pęcherza moczowego. Specyficzne czynniki ryzyka to nadużywanie leków przeciwbólowych (jak fenacetyna) oraz nefropatia bałkańska. Krwiomocz występuje u ponad 70 proc. chorych, wąskie, podłużne skrzepy są charakterystyczne dla krwawienia z górnych dróg moczowych. Rozpoznanie stawiamy na podstawie urografii, ureteropielografii wstępującej, dokładniej zaawansowanie choroby możemy ocenić za pomocą tomografii komputerowej. W cystoskopii, czyli wziernikowaniu pęcherza, możemy stwierdzić krew wypływającą z jednego z ujść moczowodowych. Radykalne leczenie raka przejściowokomórkowego nerki polega na usunięciu nerki, moczowodu i fragmentu pęcherza moczowego, otaczającego ujście moczowodu. W przypadku nowotworu moczowodu możemy dokonać częściowej resekcji moczowodu lub zastosować leczenie endoskopowe za pomocą ureteroskopii.
   - Podobno rak pęcherza częściej spotykamy u kobiet niż u mężczyzn?
   - Rzeczywiście, rak pęcherza czterokrotnie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn; najczęściej chorują osoby powyżej 60. roku życia. 90 proc. nowotworów pęcherza moczowego stanowi rak przejściowokomórkowy, a czynnikami sprzyjającymi jego powstawaniu są: palenie tytoniu, praca w przemyśle barwników i kauczuku, która sprzyja kontaktom z substancjami chemicznymi, takimi jak anilina, naftylamina i benzydyna. Podstawowym objawem klinicznym nowotowru pęcherza jest bezbolesny krwiomocz ze skrzepami. Rozpoznanie wstępne możemy postawić za pomocą ultrasonografii oraz urografii, które to badania, poza uwidocznieniem guza pierwotnego w pęcherzu, pozwalają ocenić stan górnych dróg moczowych. Podstawowym badaniem potwierdzającym obecność guza jest cystoskopia, czyli wziernikowanie pęcherza moczowego. W ustaleniu stadium zaawansowania choroby i głębokości naciekania ściany pęcherza moczowego pomocne są ultrasonografia przezpęcherzowa oraz tomografia komputerowa. W zależności od stopnia naciekania ściany pęcherza wyróżniamy nowotwory powierzchowne (nieprzekraczające blaszki właściwej nabłonka) oraz nowotwory naciekające, które mogą naciekać tylko błonę mięśniową lub też całą ścianę pęcherza wraz z tkanką okołopęcherzową i sąsiednimi narządami.
   - W jaki sposób prowadzi się terapię?
   - Leczenie nowotworów pęcherza zależy od stadium zaawansowania i stopnia zróżnicowania. Nowotwory powierzchowne leczymy, wykonując przezcewkową elektroresekcję guza. W 70 proc. nowotwory te mają tendencje do nawrotu, dlatego chory musi pozostawać w stałej, wieloletniej kontroli. Leczenie uzupełniające polega na immunoterapii dopęcherzowej (wlewki szczepionki BCG) oraz chemioterapii dopęcherzowej (wlewki cytostatyków, takich jak: mitomycyna, antracykliny, tiotepa). W przypadku nowotworów naciekających powinno być podjęte radykalne leczenie operacyjne już po stwierdzeniu naciekania błony mięśniowej pęcherza, ponieważ szansa wyleczenia jest wtedy największa. Radykalne leczenie operacyjne, czyli cystektomia radykalna, polega na usunięciu pęcherza moczowego - u mężczyzn wraz z gruczołem krokowym i pęcherzykami nasiennymi, u kobiet wraz z macicą i przydatkami - oraz węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych. Radioterapia jest zdecydowanie mniej skuteczną formą leczenia. Leczeniem uzupełniającym, stosowanym przed wykonaniem cystektomii, jest chemioterapia neoadjuwantowa. Chemioterapia systemowa (adjuwantowa) jest stosowana po cystektomii u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych. Problemem po wykonaniu cystektomii jest sposób ponadpęcherzowego odprowadzania moczu. Dawne metody polegały na wszczepieniu moczowodów w skórę, wszczepieniu moczowodów do jelita grubego lub wykonaniu operacji Brickera, tzn. wszczepienia moczowodów do skóry za pośrednictwem wstawki z jelita cienkiego. Nowe metody odprowadzania moczu polegają przede wszystkim na wykonaniu zastępczych pęcherzy jelitowych.
Rozmawiała: Dorota Dejmek

    Wkrótce na naszych łamach dr Wiesław Węglarz omówi nowotwory prącia, stercza oraz jąder