Obrzęki limfatyczne

   Układ chłonny, obok układu żylnego i tętniczego, spełnia w ustroju człowieka rolę umożliwiającą transport i wymianę płynów między komórkami. Składa się z sieci bardzo drobnych włośniczek chłonnych, które stopniowo poszerzają się, tworząc tzw. naczynia i pnie, uchodzące do regionalnych stacji węzłów chłonnych.
   Przewód piersiowy, jeden z najgrubszych przewodów chłonnych, wyprowadza chłonkę spływającą z obszaru odpowiadającego 75 proc. objętości naszego ciała do układu żylnego na poziomie żył: szyjnej i podobojczykowej lewej. Podstawową funkcją układu chłonnego jest regulacja objętości i składu płynu międzykomórkowego. Układ chłonny i chłonka bierze czynny udział w mechanizmach obronnych człowieka, transportując zarówno elementy tzw. odporności komórkowej, limfocyty T, jak i odporności humoralnej, reprezentowanej przez immunoglobulinę. Chłonka w sieci naczyń oplatających ścianę jelita cienkiego bierze także aktywny udział w transporcie wchłoniętych w przewodzie pokarmowym tłuszczów.
   Szacuje się, że na świecie żyje ok. 300 mln ludzi mających problemy zdrowotne związane z utrudnieniem odpływu chłonki. Manifestuje się ono przede wszystkim obrzękami, nazywanymi popularnie obrzękami chłonnymi albo limfatycznymi, głównie kończyn dolnych, w mniejszym stopniu górnych.

Przyczyny

   Rozróżniamy dwa rodzaje obrzęków limfatycznych: pierwotne i wtórne. Pierwotne, spowodowane są najczęściej tzw. aplazją lub hypoplazją (niedorozwojem) naczyń chłonnych. U osób, które rodzą się z mniejszą ilością naczyń limfatycznych, może w pewnym okresie życia pojawić się obrzęk spowodowany utrudnieniem odpływu chłonki.
   W obrzękach limfatycznych pierwotnych wyróżniamy dwie postacie kliniczne - obrzęk limfatyczny wczesny, występujący najczęściej przed okresem pokwitania, i obrzęk limfatyczny późny, który pojawia się przeważnie po 35. roku życia.
   Czynnikami najczęściej doprowadzającymi do ujawnienia się obrzęków są zakażenia tkanki skórnej. Jakikolwiek odczyn zapalny skóry - bakteryjny lub pourazowy - może doprowadzić do zatkania i tak już zmniejszonej ilości naczyń chłonnych występujących u danej osoby. Poniżej zwężonego naczynia wzrasta ciśnienie chłonki, które manifestuje się jej przesączem do tkanek otaczających. Doprowadza to do obrzęków.
   Pierwotny obrzęk limfatyczny występuje rzadko. Znacznie częściej i w znacznie bardziej nasilonej postaci, spotykamy się z obrzękami limfatycznymi wtórnymi. Przykładem mogą tu być obrzęki limfatyczne pooperacyjne. Dotyczy to dużej grupy chorych onkologicznych. Niektóre z nowotworów (rak sutka, czerniak złośliwy skóry, rak jądra, rak odbytu) szerzą się, z ogniska pierwotnego, m.in. drogami naczyń chłonnych do stacji węzłów regionalnych. Komórki nowotworowe kolonizują się w regionalnych stacjach węzłowych. W raku sutka regionalną stacją są węzły pachy, a w przypadkach czerniaka skóry zlokalizowanego w kończynie dolnej, raka jądra czy odbytu są to węzły zlokalizowane w pachwinach.

Zasadą leczenia radykalnego nowotworu

jest usunięcie nie tylko ogniska pierwotnego, ale też zajętej stacji węzłów chłonnych. Z punktu widzenia onkologicznego jest to bardzo istotne postępowanie, ale jeżeli chodzi o odpływ chłonki, to niestety, może skutkować narastaniem obrzęku chłonnego w kończynie w okresie pooperacyjnym. Podobna sytuacja powstaje niekiedy po usunięciu węzłów chłonnych w przypadku np. czerniaka zlokalizowanego na skórze kończyny dolnej. Musimy wtedy usuwać węzły regionalne pachwinowe. Tego typu zabieg jest onkologicznie niezbędny, natomiast może powodować objawy uboczne - rozwój obrzęku limfatycznego. Z punktu widzenia pacjenta jest to poważny problem, gdyż mimo wyleczenia onkologicznego (co zdarza się często) pacjent do końca życia cierpi z powodu obrzęku limfatycznego. Nie jest to problem marginalny. Ocenia się, że obrzęki limfatyczne (wyraźnie widoczne) po radykalnym leczeniu sutka występują u ok. 20 proc. kobiet. Natomiast ok. 40 proc. kobiet po takich zabiegach ma zwiększoną objętość kończyny na skutek utrudnienia odpływu chłonki. Jatrogenne obrzęki limfatyczne, jako efekt postępowania terapeutycznego, to uboczne koszty leczenia zasadniczego.
   Obrzęki limfatyczne w okresie pooperacyjnym mogą występować nie tylko w chorobach nowotworowych. Dużą grupą chorych, u których obrzęk może się pojawić, są chorzy po urazach kończyn i złamaniach kości podudzia lub uda - występujący wtedy zawsze odczyn zapalny może doprowadzać do zatkania naczyń limfatycznych, skutkującego obrzękiem.
   Obrzęki limfatyczne są też niekiedy efektem: zakażenia skóry, mogą także towarzyszyć schorzeniom układu żylnego i układu tętniczego. W przypadkach zespołu przewlekłej niewydolności żylnej zwiększenie ciśnienia kapilarnego powoduje przesącz chłonki do otaczających tkanek.

Zagrożenia

   Ostatnio coraz większą wagę przypisuje się patologii, jaka może wystąpić w przypadku długotrwale utrzymujących się obrzęków chłonnych, a jest nią przerost tkanki włóknistej. Okazuje się, że groźny dla chorego jest nie tylko obrzęk spowodowany zastojem chłonki, ale też sama zastoinowa chłonka, zawierająca w swoim składzie zwiększone stężenie czynnych ciał o działaniu stymulującym rozrost tkanki łącznej włóknistej.
   Nieleczony obrzęk limfatyczny powoduje tak silny przerost tkanki łącznotkankowej włóknistej, że kończyna ulega zupełnej deformacji, dezorganizacji, w sensie funkcjonowania, przybiera wygląd, nazywany popularnie słoniowacizną (elephantiasis). Obrzęk, np. kończyny górnej, może powodować w sytuacjach krańcowych taki przerost tkanki łącznej, że dłoń zatraca swoją funkcję. Pierwszym z objawów chorobowych jest zmiana konfiguracji kończyny. W przypadku kończyny dolnej bez istotnej przyczyny można zaobserwować, np. przy wkładaniu buta, że grzbiet stopy jest obrzmiały, że zmienia się konfiguracja kostki, poszerza obwód łydki.
   Trzeba pamiętać, że obrzęk limfatyczny jest specyficzny, różni się od typowego obrzęku powstającego przy niewydolności krążenia. Obrzęk spowodowany niewydolnością krążenia ma charakter ciastowaty - jeżeli spuchnięte miejsce uciśniemy, powstanie zagłębienie, które po pewnym czasie wyrównuje się. Natomiast przy obrzęku limfatycznym tkanka jest tak obrzękła, twarda, że nie poddaje się łatwo uciskowi.
   W okresie początkowym, po odpoczynku nocnym, obrzęki limfatyczne znikają lub przynajmniej mają tendencję do znikania, tak jak zwykłe obrzęki krążeniowe. Po pewnym jednak czasie, jeśli nie są leczone - pozostają. W tej fazie choroby pacjenci najczęściej zwracają się o pomoc do lekarza.
   Innym objawem jest narastanie obrzęku ku górze. Proces taki trwa niekiedy latami. Postęp obrzęku może być falowy, lecz zawsze ma tendencję wzrostową.
   Często obrzęk limfatyczny jest asymetryczny, występuje na jednej kończynie.
   Obrzęki limfatyczne wymagają stałej obserwacji. Chorzy powinni się zgłaszać do lekarza okresowo i regularnie. Jeżeli na podstawie wywiadu lekarskiego stwierdzimy objawy takie, jak niecofający się, asymetryczny, twardy obrzęk i mamy kliniczne podejrzenia, że jest to obrzęk limfatyczny, istnieją wskazania do bardziej szczegółowej diagnostyki.

W diagnostyce

obrzęków limfatycznych bardzo pomocne jest badanie, takie jak limfoscyntygrafia, polegające na tym, że w skórę przestrzeni międzypalcowej (np. kończyny dolnej) wstrzykujemy niewielką ilość znacznika izotopowego i za pomocą kamery obserwujemy drogę, jaką odbywa wraz z chłonką, ustalamy miejsca utrudnienia jej przepływu.
   Drugim badaniem, bardziej inwazyjnym, jest tzw. mikrolimfografia - odsłonięcie obwodowo jednego z naczyń chłonnych i podanie przez mikroigiełkę kontrastu, a następnie obserwowanie jego drogi przez układ chłonny. Badanie to zarezerwowane jest dla wąskiej grupy chorych, u których rozważa się interwencję chirurgiczną.
   W diagnostyce obrzęków chłonnych wykorzystuje się też tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. Skanując w płaszczyźnie poprzecznej, np. podudzie, mamy możliwość oceny grubości skóry, tkanki podskórnej, rozrostu łącznotkankowego, mięśni, który daje nam charakterystyczny obraz występujący w zastoju chłonki. To samo dotyczy rezonansu magnetycznego.
   W przypadku podejrzeń lub objawów klinicznych przewlekłej infekcji skórnej (np. przewlekły proces wywołany paciorkowcem albo gronkowcem) pobiera się wymaz lub wykonuje biopsję, by ocenić odczyn zapalny. W momencie postawienia rozpoznania obrzęku chłonnego pojawia się problem

leczenia.

   Obecnie nie mamy możliwości całkowitego wyleczenia obrzęku limfatycznego. Podjęcie terapii, która jest długofalowa, ma na celu: zahamowanie postępu choroby, istotne zmniejszenie obrzęku, wyraźną redukcję ryzyka wystąpienia powikłań, zwłaszcza najcięższego, jakim jest słoniowacizna, doprowadzająca najczęściej do czynnościowej "utraty kończyny".
   Leczenie obrzęków limfatycznych jest leczeniem interdyscyplinarnym - na różnych etapach prowadzą je lekarze takich specjalności, jak: angiolodzy, angiochirurdzy, dermatolodzy, fizykoterapeuci. Bardzo ważnym aspektem leczenia jest aktywna postawa chorego, bez której nasze usiłowania terapeutyczne mogą być mniej skuteczne.
   Jeżeli mamy do czynienia z obrzękiem kończyny dolnej, bardzo ważny jest tzw. drenaż ułożeniowy - w godzinach nocnych chory powinien przyzwyczaić się do spania z kończyną lekko uniesioną. Nie polega to na wsuwaniu pod nogę koca lub kołdry, lecz na podkładaniu pod miejsce, w którym się śpi - łóżko, tapczan - od strony kończyny dolnej - podkładki (klocek, książka) o grubości 4 - 5 cm. Dzięki temu kończyna jest uniesiona, chłonka ma ułatwiony spływ w kierunku brzucha i klatki piersiowej, a chory może się czuć bardziej komfortowo.
   Istotne dla chorego są proste ćwiczenia mięśni. W przypadku kończyn dolnych zalecamy kilkakrotne w ciągu dnia zdjęcie butów i energiczne stawanie na palcach, po 10 - 20 razy. Powoduje to, że chłonka o wiele łatwiej jest pompowana ku górze. To samo dotyczy kończyny górnej, zwłaszcza u chorych po mastektomii - należy ją tak układać do snu, by dłoń była przynajmniej 20 - 30 stopni wyżej od łokcia. W ciągu dnia należy wykonywać ćwiczenia wielokrotnego zaciskania dłoni, wykorzystując do tego np. piłeczkę tenisową.
   U chorych, zwłaszcza z obrzękami limfatycznymi w obrębie kończyn dolnych, dodatkowym problemem może być nadwaga. Redukcja wagi o każdy kilogram zmniejsza ryzyko narastania obrzęku.

Innym elementem

terapeutycznym,

stosowanym przez dłuższy czas, jest noszenie opasek uciskowych (elastycznych opasek lub pończoch), tzw. kompresoterapia. Wywierając ucisk na kończynę od zewnątrz, powodujemy sprawniejszy odpływ chłonki. Istotą tego leczenie jest, aby ucisk był największy na poziomie palców stopy, w przypadku kończyny dolnej, a posuwając się ku górze, coraz mniejszy.
   W leczeniu obrzęków limfatycznych dużą rolę odgrywają leki z grupy benzopironów i flawonoidów.
   Interwencja chirurgiczna stosowana jest tylko w wąskiej grupie chorych, u których dochodzi do przerostu włóknistego i zagrożenia rozwojem słoniowacizny. Zabiegi chirurgiczne możemy podzielić na dwie grupy. Jedna polega na tym, że za pomocą technik mikrochirurgicznych łączymy naczynie chłonne, a częściej węzeł chłonny z żyłą. Druga grupa zabiegów, stosowana w najbardziej zaawansowanych postaciach, polega na szerokim rozcięciu skóry i wycięciu grubych warstw tkanki łącznej włóknistej.
   Reasumując, można powiedzieć, że choć nie jesteśmy w stanie wyleczyć całkiem obrzęku limfatycznego, to jednak metody, jakimi dysponujemy, doprowadzają do zupełnie zadowalającej kontroli sytuacji. Możemy zahamować postęp choroby, zmniejszyć obrzęk i, co najważniejsze, zapobiec najbardziej groźnemu dla funkcjonowania kończyny i pacjenta powikłaniu, jakim jest słoniowacizna.
Wysłuchała:
DANUTA ORLEWSKA
Fot. autorka