Profilaktyka i nowoczesna chirurgia

Fot. Andrzej Wiśniewski

Rozmowa z prof. dr. hab. med. JERZYM MITUSIEM, kierownikiem Kliniki Chirurgii Onkologicznej w Centrum Onkologii Instytutu Marii Skłodowskiej-Curie w Krakowie

- Należy jeszcze podkreślić, że im wcześniej kobieta się zgłasza, tym większe są szanse na całkowite wyleczenie, które przekracza w tej chwili 90 proc. Równocześnie, w tych wczesnych stopniach zaawansowania raka piersi możemy zastosować najnowocześniejsze leczenie chirurgiczne, tzw. oszczędzające, które polega na zachowaniu gruczołu piersiowego i zachowaniu układu chłonnego pachowego. Natomiast w wyższych stopniach zaawansowania raka u chorych musimy wykonać, niestety, radykalne odjęcie piersi z następowym leczeniem chemicznym i napromienianiem.

- Czy wprowadzenie przesiewowych badań mammograficznych zmieniło coś na lepsze?

- Zdecydowanie tak, zwiększył się bowiem odsetek wczesnych raków piersi. Duży procent kobiet trafia teraz do leczenia ze zmianą w gruczole piersiowym, której palpacyjnie nie da się jeszcze zbadać, natomiast jest ona widoczna w badaniach obrazowych, czyli badaniach mammograficznych bądź USG. W celu bardzo dokładnej oceny stanu zaawansowania wczesnego raka piersi stosujemy poza badaniem mammograficznym i USG, badanie w rezonansie magnetycznym. Jest to badanie bardzo czułe, wykrywające bardzo małe zmiany w gruczole piersiowym.

Czyli pierwsze, podstawowe badanie, które kobieta powinna wykonać w celu wykrycia ewentualnego wczesnego raka piersi to mammografia, natomiast USG i rezonans magnetyczny to badania uzupełniające.

- Jakie informacje przekazuje lekarzowi badanie rezonansem?

- Rezonans pozwala na bardzo precyzyjne określenie wielkości zmiany w piersi. Pokazuje lekarzowi, czy jest to zmiana jedno- czy wieloogniskowa. Pozwala to na precyzyjne i dokładne określenie stopnia zaawansowania raka i zakwalifikowanie pacjentki do odpowiedniego leczenia operacyjnego. Jak już wspomniałem, we wczesnym stopniu zaawansowania leczenie chirurgiczne polega na usunięciu zmiany z gruczołu piersiowego. W przypadkach, kiedy guz daje się badać palpacyjnie, usuwamy go wraz ze skórą z marginesem co najmniej centymetra zdrowych tkanek. W przypadku zmian niepalpacyjnych, widocznych tylko w badaniu mammograficznym, bądź w badaniach obrazowych, usuwamy fragment miąższu piersi po oznakowaniu zmiany igłą lokalizacyjną.

- Na czym polega ten zabieg?

- Przed zabiegiem operacyjnym pod kontrolą aparatu wprowadza się do zmiany igłę lokalizacyjną, następnie chirurg usuwa podejrzaną zmianę w piersi wraz z igłą lokalizacyjną z marginesem co najmniej centymetra. Równocześnie okołobrodawkowo podajemy izotop oraz specjalny barwnik i usuwamy tzw. węzeł wartowniczy. Jest to pierwszy węzeł chłonny, do którego spływa chłonka z całego gruczołu piersiowego. Chirurg lokalizuje węzeł wzrokiem obserwując jego niebieskie zabarwienie, jak i odczytuje na gamma kamerze sygnał, który wydziela podany wcześniej izotop. Po dwóch tygodniach uzyskujemy pełny wynik badania histopatologicznego. Jeśli wynik pokazuje, że usunięto zmianę w całości z marginesami oraz w węźle chłonnym nie stwierdza się komórek przerzutowych, uważamy, że procedura chirurgiczna została wykonana w 100 proc. i pacjentka nie jest już poddawana żadnemu dodatkowemu leczeniu chirurgicznemu.
- Po leczeniu oszczędzającym wdraża się natomiast leczenie uzupełniające: radioterapię.

- Obecnie stosujemy w naszym Instytucie dwie metody radioterapii: napromienianie od zewnątrz, kiedy pacjentka otrzymuje odpowiednią dawkę napromieniania w przeciągu pięciu tygodni leczenia lub brachyterapię, czyli napromienianie od wewnątrz i wówczas leczenie trwa tylko kilka dni. Brachyterapia to najnowocześniejsza metoda uzupełniająca leczenie wczesnego raka piersi, stosujemy ją w Instytucie od tego roku. Polega na założeniu w miejscu po usuniętym guzie, czyli w tzw. loży, prowadnicy, do której podczas kilkuminutowych seansów wprowadzany jest izotop. Zabiegi brachyterapii odbywają się dwa razy dziennie przez pięć dni, a efekt terapeutyczny jest taki sam, jak przy napromienianiu klasycznym. Ale nie wszystkie pacjentki do tego typu leczenia się nadają - zależy to m.in. od lokalizacji loży po usuniętym guzie i jej wielkości, nie może bowiem być większa niż 3 cm.

- Ile operacji oszczędzających wykonuje się rocznie w Instytucie?

- W ubiegłym roku wykonaliśmy w sumie ok. 700 operacji, w tym ok. 400 oszczędzających. W tym roku takich zabiegów było już ponad 500. Reasumując - 70 proc. pacjentek z wczesnym rakiem piersi leczonych jest w naszym ośrodku oszczędzająco, z zachowaniem gruczołu piersiowego i węzłów pachowych. To zbliża nas do standardów w Europie Zachodniej i USA, gdzie takich chorych jest ponad 50-60 proc. Jeśli chodzi o Małopolskę i ościenne województwa, np. Podkarpacie, to ta procedura wykonywana jest tylko w naszym Instytucie oraz w Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego na ul. Kopernika. Natomiast w przypadku wyższych stopni zaawansowania choroby pacjentki nadal są leczone chirurgicznie metodą radykalną, która polega na odjęciu całej piersi wraz z węzłami chłonnymi. Następnie, w zależności od wyników histopatologicznych, chore uzupełniająco leczone są chemicznie, a w niektórych przypadkach stosowana jest też radioterapia lub hormonoterapia. Dwa lata temu przełamaliśmy tabu, że u pacjentek w 4 stopniu zaawansowania choroby, z przerzutami odległymi nie wykonuje się operacji. W naszym ośrodku, w wybranych przypadkach, pomimo istnienia odległych przerzutów, usuwamy ognisko pierwotne, co znamiennie wpływa na czas przeżycia chorej.

- Onkolodzy apelują do kobiet o wykonywanie profilaktycznych badań mammograficznych i jak widać przynosi to wymiernie efekty. Jaki jest czas od momentu diagnozy do momentu leczenia?

- Jeśli kobieta trafia do nas z wynikiem badania mammograficznego, który pokazuje, że zmiana jest podejrzana, wymagająca poszerzonej diagnostyki, czas od zgłoszenia się do wykonania procedury to ok. 3, góra 4 tygodnie. W tym czasie w zależności od potrzeb wykonujemy dodatkowe badanie USG, ewentualnie rezonans magnetyczny, pobieramy próbki do badania mikroskopowego. U wszystkich kobiet - niezależnie, czy leczonych oszczędzająco, czy radykalnie - musimy wcześniej wykonać badanie histopatologiczne, na wynik którego oczekuje się ok. 14 dni. Aby pobrać wycinek, wykonujemy tzw. biopsję gruboigłową próżniową, czyli mammotomię. Mammotomię wykonujemy zarówno pod kontrolą USG, jak i pod kontrolą aparatu mammograficznego, ponieważ część zmian jest widoczna w mammografii, a niewidoczna w USG. Biopsja pozwala na zakwalifikowanie do leczenia operacyjnego - oszczędzającego lub radykalnego.

Rozmawiała: Dorota Dejmek