Rak piersi nie jest już wyrokiem, ale trzeba pamiętać o badaniach

- Niekiedy skłonni jesteśmy uważać, że tak częsty obecnie rak piersi u kobiet to choroba cywilizacyjna obecnych czasów. Bardzo się mylimy?
- Tak, mylimy się. Rak piersi nie jest nowym schorzeniem, które pojawiło się w ostatnich dziesięcioleciach. Historia rozpoznawania i leczenia tego nowotworu rozpoczęła się bowiem ponad 5 tysięcy lat temu. W Egipcie już 3 tysiące lat p.n.e. rozpoznawano guzy w piersiach, które z czasem rosły, doprowadzały do owrzodzenia skóry piersi, dawały dolegliwości bólowe i krwawienia. Taki był wtedy miejscowy obraz choroby. Postępujących objawów uogólnionej choroby nowotworowej nie rozpoznawano i nie wiązano z guzem piersi. Nie bardzo wiedziano, jak sobie z takim guzem radzić, więc przyżegano go rozpalonym żelazem. Zatrzymywało to krwawienie, ale trudno w tym wypadku mówić o skutecznej terapii, nie mówiąc już o bólu, jaki zadawano chorym.

- Czy na pewno były to raki piersi?
- Nie mamy co do tego wątpliwości. Coś, co rośnie jako guz piersi i daje owrzodzenie skóry jest rakiem. Inne nowotwory, które są nowotworami typu mięsaków, rosną ekspansywnie jako duże guzy i bardzo późno naciekają skórę. Raki wcześniej, 5-6-centymetrowy guz może już dawać owrzodzenie skóry.

- Nie próbowano tych guzów wycinać?
- Próbowano. Opisy pierwszych wycięć guzów piersi znajdujemy w źródłach indyjskich pochodzących z okresu około 2 tysięcy lat p.n.e. Jeśli guz miał charakter lokalny, miejscowy i nie doszło jeszcze do przerzutów, to mogło się zdarzyć, że kobieta wracała do zdrowia. Ale raczej nie wycinano małych guzków, tylko te duże, dobrze widoczne. A przecież im większy guz, tym większe prawdopodobieństwo przerzutów regionalnych i odległych. Dlatego doświadczenia z przyżeganiem i wycinaniem raków piersi nie były najlepsze.

- Ale jakoś trzeba było chorym pomóc.
- Herodot i Hipokrates uważali, że lepiej nic nie robić - nie ruszać guzów, nie wycinać, bo wówczas chore kobiety będą żyły dłużej. To był IV i V wiek p.n.e. i pierwsze obserwacje, że chore nawet z rozsianym, zaawansowanym nowotworem mogą żyć kilka lat. Dziś już wiemy, że chore na raka piersi, u których nie podejmiemy żadnego leczenia, ponieważ się na to nie zgodzą, będą żyły z tą chorobą. Oczywiście, będą cierpiały, guz będzie duży, może rozwinąć się owrzodzenie, pojawią się przerzuty i ich konsekwencje - ale niektóre chore - ok. 5 proc. - mogą przeżyć nawet 10 lat w takim stanie.

- Wracając do historii, rzeczywiście zaniechano wówczas leczenia?
- Nie, wciąż szukano skutecznej terapii. W I wieku p.n.e. Celsus, rzymski lekarz, zaczął wykonywać zabiegi obcinania całej piersi. Ale to także nie zmieniało losu kobiet, ponieważ operacje były przeprowadzane w zaawansowanym stadium, kiedy choro- ba miała już charakter uogólniony. Kolejny etap poszukiwań - w Grecji, już w erze nowożytnej, w II wieku n.e. zaczęto starać się wycinać guzy w granicach zdrowych tkanek. Jednak przez całe następne stulecia niewiele się w podejściu do leczenia raka piersi zmieniło.

- Kiedy coś drgnęło?
- Dopiero wówczas, kiedy w XVI wieku anatom Andreas Vesalius opracował podstawy prawidłowej anatomii gruczołu piersiowego, a w XVII wieku we Włoszech Severinus wyciął guz piersi oraz powiększone węzły chłonne w pasze. Powiązanie powiększenia się węzłów chłonnych pod pachami z ogniskiem pierwotnym raka można uznać za przełom w postrzeganiu tej choroby w medycynie. Ale trzeba było czekać aż do 1893 roku, kiedy William Halsted, jeden z najważniejszych amerykańskich chirurgów, przedstawił pierwsze wyniki leczenia chorych na raka piersi rozległą operacją wycięcia gruczołu piersiowego wraz z mięśniami piersiowymi i węzłami chłonnymi pachy. Ta data to początek rady- kalnego leczenia chirurgicznego raka piersi.

- Halsted odnosił sukcesy?
- Wtedy wydawało się, że leczenie chirurgiczne, tak radykalne, tak bardzo okaleczające kobietę, będzie najlepszym sposobem na leczenie chorych na raka piersi. Czas pokazał, że w ten sposób rzeczywiście udawało się wyleczyć pewną grupę pacjentek - ale nie wszystkie. Próbowano więc robić jeszcze rozleglejsze operacje miejscowe, wycinając węzły nadobojczykowe i zamostkowe, ale to także nie przynosiło oczekiwanych rezultatów. Wszystko dlatego, że kiedy rak piersi jest już uogólniony, problem tkwi w przerzutach odległych - do kości, wątroby, mózgu lub płuc, które decydują o losach chorych i miejscowe zabiegi, nawet tak rozległe, nie mogą im pomóc.

- Chirurgia onkologiczna ma więc pewne ograniczenia.
- Jest skuteczną metodą, ale w leczeniu tylko i wyłącznie nowotworów w zaawansowaniu miejscowym lub miejscowo-regionalnym. Czyli jeśli mamy do czynienia z nowotworem złośliwym uogólnionym, chirurgia pozwala miejscowo usunąć guz albo regionalne węzły chłonne, ale nic więcej. Zdarzają się oczywiście przypadki nowotworów, kiedy możemy też wyciąć przerzuty odległe - pojedyncze przerzuty do wątroby, płuc lub mózgu, ale są to wyjątkowe sytuacje. Generalnie, rozsiane nowotwory są właściwie poza za- sięgiem leczenia chirurgicznego. I tu kapitalne znaczenie mają wszystkie terapie uzupełniające - adjuwantowe - zarówno chemioterapia, w pewnym zakresie radioterapia i inne, na przykład hormonoterapia.

- Kiedy do leczenia zaczęto wprowadzać terapie uzupełniające?
- W 1923 roku James Ewing stwierdził niszczący wpływ promieniowania na komórki raka piersi - to początek stosowania terapii skojarzonej. Okres międzywojenny jest w ogóle ciekawy, wówczas pojawia się bowiem mammografia. W 1927 roku w Berlinie Otto Kleinschmit wykonuje pierwsze radiograficzne zdjęcia piersi, chociaż do badań podstawowych mammografia weszła dopiero 30 lat po wojnie. Z biegiem lat zaczęto też powoli odchodzić od dużych zabiegów chirurgicznych, jakie wykonywał Halsted, na rzecz operacji coraz mniej okaleczających. Taką operację wykonał i opisał w 1948 roku angielski chirurg David Patey, a następnie zmodyfikował w 1965 roku John Madden wycinając radykalnie pierś i układ chłonny pachy, ale zostawiając mięśnie piersiowe. Ta procedura była stosowana do lat 80., a w Polsce nawet do lat 90. Także dziś wykonywana jest w przypadku, kiedy zajęte są węzły pachy oraz gruczoł piersiowy i nie można wykonać operacji oszczędzającej.

- Leki chemiczne też już wtedy stosowano?
- Chemioterapeutyki pojawiają się na przełomie lat 50. i 60. XX wieku - jednym z pierwszych był 5-fluorouracyl. Schematy chemioterapii to koniec lat 60. i początek lat 70., kiedy jako leczenie uzupełniające po operacji raka piersi zostaje wprowadzona terapia wielolekowa, tzw. CMF - czyli leki cyklofosfamid, metotreksat i 5-fluorouracyl. W tym okresie odkryto także hormonozależność nowotworów. W raku prostaty od testosteronu, w raku piersi od estrogenów. W latach 60. ubiegłego wieku prowadzono intensywne prace nad tabletkami antykoncepcyjnymi, a ich efektem był lek tamoksifen. Z punktu widzenia antykoncepcji tamoksifen okazał się jednak bezużyteczny - blokował bowiem receptory estrogenowe bez efektu estrogenowego.

- Sprawdzono więc, jak działa u chorych z rakiem piersi?
- Tak jest. W 1969 roku w Christie Hospital w Manchester dr Mary Cole, która opiekowała się chorymi z rozsianym rakiem piersi, podała kilkudziesięciu pacjentkom tamoksifen. Okazało się, że u 10 kobiet nastąpiła natychmiastowa, spektakularna poprawa - guz się zmniejszył, zmniejszyły się też przerzuty w płucach oraz zmienione przerzutowo węzły chłonne. Podanie leku wyłączyło działanie hormonów - estrogenów - które są paliwem dla namnażania się komórek nowotworowych w raku piersi. Terapia jest jednak skuteczna u tych kobiet, u których doszło do wykształcenia się receptorów estrogenowych w komórkach nowotworowych. Jeśli receptorów nie ma, komórki będą się dzieliły niezależnie od tego, czy podamy lek blokujący, czy nie. Stosowanie tamoksifenu rozpoczęło się u chorych z zaawansowanym rakiem piersi. Pierwsze wyniki badań z lat 80. pokazały, że lek działa także u chorych z wczesnym rakiem - 2-krotnie zmniejsza ryzyko nawrotu choroby. Jest to więc bardzo ważny lek, szczególnie u kobiet po 50. roku życia.

- Diagnostyka raka piersi jest dziś stosunkowo łatwa. Mamy USG i mammografię, co pozwala na wczesne wykrycie zmian nowotworowych w piersiach. Problem leży w tym, że kobiety rzadko się badają.
- Badania obrazowe są wielkim sprzymierzeńcem kobiet. Jeśli wykryjemy wczesną zmianę w piersi, możemy się spodziewać, że choroba ma charakter miejscowy. Oczywiście, nigdy nie mamy 100-procentowej gwarancji, ponieważ nawet 1-centymetrowe guzy mogą dawać przerzuty - tak się dzieje w 10 proc. przypadków. Jednak w 90 proc. przypadków istnieje prawdopodobieństwo, że choroba jest zlokalizowana. Wykrycie raka piersi w takim wczesnym stadium to szansa na coraz mniej okaleczającą operację. Już w latach 80. ubiegłego wieku wykonywaliśmy zabiegi polegające na miejscowym wycięciu guza oraz układu chłonnego pachy. Ponieważ w 80-90 proc. wyciętych węzłów chłonnych nie było przerzutów, pojawiło się pytanie, co zrobić, aby ich niepotrzebnie nie usuwać.

- Jest na nie odpowiedź?
- Tak. W układzie chłonnym pachy jest tzw. węzeł pierwszy, do którego w pierwszej kolejności spływa chłonka i ewentualne komórki przerzutowe z guza oraz jego okolicy i w nim jako pierwszym dochodzi do zmian przerzutowych. Ponieważ stoi na straży pozostałych węzłów chłonnych pachy, nazwano go węzłem wartowniczym - strażnikiem regionalnego układu chłonnego pachy.

- Czyli jeśli w węźle wartowniczym nie ma przerzutów, nie będzie ich także w pozostałych węzłach?
- Tak. Powstał tylko problem, jak go zidentyfikować. Ale z tym także sobie poradzono. W okolice guza albo bezpośrednio do guza podaje się odpowiedni znacznik - białko z izotopem np. Technetu - który drogą naczyń chłonnych płynie do węzła wartowniczego i tam się gromadzi. Identyfikacja polega na użyciu sondy gamma - kiedy sonda znajdzie się nad węzłem wartowniczym, promieniowanie zostaje przetworzone na dźwięk. I dopiero wtedy, kiedy po zbadaniu histologicznym węzła przez patologa stwierdzamy, że w węźle wartowniczym są przerzuty, wycinamy pozostałe węzły pachowe. To duży postęp w leczeniu chirurgicznym, ponieważ dziś możemy proponować kobietom tzw. podwójne leczenie oszczędzające - oszczędzamy zarówno gruczoł piersiowy, jak i węzły chłonne pachy, usuwając tylko niewielki fragment układu chłonnego, który wyznakował się jako pierwszy węzeł.

- Warunkiem jest jednak - trzeba to wciąż podkreślać - wczesne stadium nowotworu.
- To prawda, takiej operacji nie możemy zastosować u każdej kobiety. Wciąż bowiem zgłaszają się do nas chore, u których rak piersi jest już w znacznym stopniu zaawansowania, z przerzutami odległymi. Ale dzięki diagnostyce obrazowej, dzięki postępom w leczeniu raka piersi, onkolodzy mają obecnie do wyboru kilkadziesiąt ścieżek terapeutycznych.

- Terapię można dobrać do stanu zdrowia kobiety ?
- Cała sztuka wyboru leczenia polega na odpowiednim zakwalifikowaniu chorej jeszcze przed leczeniem. U jednej chorej rozpoczniemy leczenie od chemioterapii indukcyjnej, a dopiero potem operacja; u innej - zaczniemy na przykład od leczenia oszczędzającego, czyli wycięcia guza, albo zastosujemy wycięcie guza i węzła wartowniczego. Jednym chorym będziemy dawać napromienianie, innym - nie. U jednych będą wskazania wyłącznie do hormonoterapii, u innych - do chemioterapii i hormonoterapii. Kombinacji i możliwości jest bardzo wiele.

- Jak dużo chorych się wyleczy?
- Wyniki są coraz lepsze. We wczesnych stadiach raka piersi możemy wyleczyć prawie 90 procent chorych. Kiedy są już przerzuty do węzłów chłonnych, rokowanie jest gorsze, ale znacznie lepsze niż było jeszcze 20-30 lat temu. Co więcej, dzięki szerokiej gamie leków, dzięki możliwościom terapeutycznym, rak piersi, nawet ten rozsiany, z przerzutami, staje się dziś chorobą przewlekłą. Chore żyją długie lata, ponieważ możliwe jest powstrzymywanie progresji nowotworu.