Rekonstrukcja wiązadła krzyżowego przedniego (ACL). Przed i po zabiegu.

JW: Co oznacza przypadku ortopedii słowo „rekonstrukcja”?

MD: "Rekonstrukcja" oznacza odtworzenie struktury i funkcji uszkodzonego narządu. W ortopedii rekonstrukcje wykonuje się w celu przywrócenia sprawności narządu ruchu. Mogą one dotyczyć stawów, ścięgien, mięśni i więzadeł.

JW: Jakie są najczęstsze urazy kolana i kiedy jesteśmy najbardziej narażeni na ryzyko takiego schorzenia?

MD: Najczęstsze schorzenie wymagające wykonania  rekonstrukcji w obrębie narządu ruchu to ostra lub przewlekła niewydolność  więzadła krzyżowego przedniego kolana (WKP, ACL - z ang. anterior cruciate ligament). Oczywiście każdy, kto prowadzi aktywny tryb życia narażony jest na urazy. Trzeba się odpowiednio przygotować i nie traktować np. sportu jako rozrywki, którą możemy uprawiać po wielu tygodniach „siedzenia za biurkiem”. Jeśli mamy odpowiedni, ciągły trening, to znacznie ograniczamy możliwość jakiegokolwiek urazu. Dziedziny sportu generujące największe ryzyko uszkodzenia ACL to piłka nożna, narciarstwo, koszykówka i siatkówka.

JW: Czy inne więzadła kolana ulegają równie często uszkodzeniu?

MD: Uszkodzenia innych więzadeł kolana są znacznie rzadsze - np. ilość urazów więzadła krzyżowego tylnego (WKT, PCL) w stosunku do przedniego wynosi od 6 do 14% (w zależności od tego na danych jakiego ośrodka się oprzemy). Wskazaniem do rekonstrukcji nie jest sam fakt uszkodzenia któregoś z więzadeł, lecz wynikający z tego uszkodzenia stopień niewydolności więzadła. W pewnym odsetku przypadków zdarza się, że po uszkodzeniu następuje proces wygojenia uszkodzonego więzadła. Dotyczy to przede wszystkim PCL.  Tkanka powstała w wyniku tego procesu może mieć wytrzymałość wystarczającą do zapewnienia stabilności stawu, pomimo, że najczęściej ulega niewielkiemu wydłużeniu. Najczęściej, przy braku objawów niewydolności w badaniach czynnościowych, brak jest wskazań do leczenia operacyjnego.

JW: Czy zabieg operacyjny rekonstrukcji ACL jest jedynym rozwiązaniem?

MD: Nie, ponieważ wielu pacjentów nie odczuwa na co dzień znaczących zmian. Pozostaje jednak niepewność i brak pełnego zaufania co do możliwości kończyny. Z czasem pojawiają się wrażenia „uciekania”, połączone często z podwichnięciem powierzchni stawowych. Jeśli takie sytuacje powtarzają się wskazany jest zabieg chirurgiczny. Dużo częściej jednak rekonstrukcję wykonuje się u sportowców i osób aktywnych fizycznie, które wymagają pełnej stabilności kolana.

JW: Jakie są objawy tego schorzenia?

MD: Oznaką niewydolności któregoś z więzadeł są subiektywne lub obiektywne (potwierdzone badaniami klinicznymi) objawy niestabilności. Może zdarzyć się również, że pomimo dobrego samopoczucia pacjenta (brak objawów subiektywnych) - obiektywne testy kliniczne wykazują poważną niestabilność kolana.

JW: Czy mogłaby Pani je wymienić?

MD: Subiektywne objawy mogące świadczyć o niestabilności kolana to:

* uczucie niepewności lub niestabilności,

* epizody "uciekania" kolana,

* tzw "częste skręcenia" kolana - raz na kilka miesięcy lub nawet raz na kilka lat następuje poważne skręcenie kolana najczęściej z koniecznością wykonania punkcji stawu i z kilkutygodniowym unieruchomieniem nogi,

* uczucie przeskakiwania w kolanie,

* dyskomfort -bóle kolana,

* wysięki w stawie.

Natomiast obiektywne objawy niestabilności przedniej kolana to na przykład:

* dodatni objaw "pivot-shift",

* dodatni test Lachmana,

* wskazania artrometryczne z różnicą powyżej 3- 4 mm w stosunku do zdrowego kolana,

* pomiary translacji piszczeli wykonane na radiogramach stresowych,

* jednoznaczne obrazy z badania rezonansem magnetycznym,

* badanie stabilności wykonane w zwiotczeniu pacjenta (np. przed artroskopią),

* obraz uszkodzeń w artroskopii połączony z czynnościowym badaniem śródoperacyjnym.

Najczęściej mamy do czynienia różną kombinacją dodatnich i ujemnych wyników testów obiektywnych połączonych z różnymi doznaniami pacjentów. Postawienie trafnej diagnozy jest trudne. Nie zawsze można to zrobić podczas pierwszego badania lekarskiego. Badanie niestabilności wymaga dużego doświadczenia lekarza i współpracy pacjenta.

JW: Czy zabieg operacyjny kończy wszelkie problemy pacjenta?

MD: Niestety nie. Rehabilitacja jest nieodłącznym elementem postępowania po rekonstrukcji ACL. Tradycyjne postępowanie rehabilitacyjne zakładało długi okres unieruchomienia, odciążanie kolana i powolny powrót do aktywności. Według tych standardów kończyna operowana nie była obciążana nawet przez 12 tygodni, a powrót do sportu następował dopiero po 9-12 miesiącach. Dzięki rozwojowi techniki przeszczepów, ich mocowań, a także wiedzy w zakresie fizjoterapii okres powrotu do pełnej sprawności jest krótszy.

JW: Jak wygląda rehabilitacja po tym zabiegu?

MD: Istnieje wiele procedur postępowania rehabilitacyjnego po rekonstrukcji ACL. Bardziej zachowawcze zakładają dłuższy czas unieruchomienia oraz używania pomocy ortopedycznych tj. kul czy ortez, a także ostrożniejsze wprowadzanie ćwiczeń. Istnieją także programy bardziej „agresywne”, których poszczególne fazy rehabilitacji skrócone są do minimum, a pacjent bardzo szybko wraca do sportu. Należy jednak pamiętać, że optymalny program oparty powinien być na znajomości procesu gojenia tkanek i powrotu funkcji kolana. Co więcej, każdorazowo powinien być dostosowany do pacjenta, a także techniki operacyjnej, współistniejących urazów, powikłań, rodzaju sportu a także indywidualnego przebiegu gojenia.

Podstawowe zasady, które należy stosować w od 1 do 3 doby po zabiegu są właściwie identyczne w każdym przypadku to:

* zasada PRICE (protect, rest, ice, compression, elevation), czyli: ochrona, odpoczynek, okłady z lodu (nigdy lodu nie dajemy bezpośrednio na skórę), nogę trzymamy uniesioną, na wygodnym podparciu,

* zakaz intensywnego ruchu kolana czynnego lub biernego,

* ruch bierny w granicach 0 – 45 st. (stopniowany, długofazowy),

*trzy razy w ciągu doby próba uzyskania pełnego biernego wyprostu przez podparcie stopy w pozycji leżącej,

* ćwiczenia izometryczne,

* w przypadku krwiaka podskórnego stosowanie żelów zawierających heparynę, np. Lioton 1000 w celu uniknięcia trwałych przebarwień naskórka,

* pionizacja w 1 dobie pooperacyjnej.

Po tygodniu, w zależności od zastosowanego systemu stabilizacji przeszczepu, zaczyna się stopniowo obciążać operowaną kończynę.

Jest to skomplikowany proces i dostosowany do konkretnego przypadku, zatem pozwoli Pani, że odeślę z tym pytaniem do współpracującej z naszym Szpitalem rehabilitacji mgr. Jacka Piechowicza.

JW: Czyli rehabilitacja rozpoczyna się po zabiegu operacyjnym?

MD: Nie jest prawdą, że w przypadku uszkodzeń i rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego rehabilitacja powinna rozpocząć dopiero po zabiegu. Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest zabiegiem planowanym można się do niej przygotować. Dzięki właściwie dobranym ćwiczeniom wykonywanym przed operacją można uniknąć powikłań po zabiegu oraz ułatwić powrót prawidłowej funkcji kończyny. W okresie przedoperacyjnym główną uwagę zwraca się na odzyskanie pełnej ruchomość stawu kolanowego oraz przywrócenie właściwego wzorca chodu. Należy także pozbyć się obrzęku oraz wzmocnić mięśnie kończyny operowanej, a w szczególności głowę przyśrodkową mięśnia czworogłowego. Okres przedoperacyjny to także czas na przygotowanie do okresu pooperacyjnego, co obejmuje min. naukę chodzenia o kulach.

JW: Bardzo dziękuję Pani za rozmowę.

MD: Ja również bardzo dziękuję. Myślę, że na kolejne spotkanie zaproszę jednego z fizykoterapeutów, by dokładnie przedstawił metody rehabilitacji po rekonstrukcji ACL.