Symptom, a nie choroba

Wszyscy pacjenci z niewyjaśnionymi omdleniami powinni mieć wykonane badanie EKG Fot. Anna Kaczmarz

ZDROWIE. Diagnostyka omdleń - nowe wytyczne ETK

Tymczasem omdlenia mogą wskazywać na poważny problem zdrowotny. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) w najnowszych wytycznych (2009 r.) dotyczących diagnostyki i leczenia omdleń rekomenduje długotrwałe monitorowanie rytmu serca za pomocą wszczepialnego rejestratora arytmii (ILR). Pozwala to na dokładne zdiagnozowanie niewyjaśnionych i nawracających omdleń, a tym samym na szybsze dobranie adekwatnego leczenia.

Omdlenie

jest przemijającą utratą przytomności. Wynika z tymczasowego wstrzymania przepływu utlenionej krwi do mózgu, z powodu spadku ciśnienia krwi lub zaburzeń pracy serca. Oba czynniki jednocześnie również mogą powodować omdlenia, a ich przyczyny mogą wynikać z wielu różnych powodów.

- Omdlenia występują często, ale jedynie niewielki odsetek osób, którym się przytrafiają poszukuje pomocy lekarskiej - mówi prof. Piotr Kułakowski z Oddziału Klinicznego Kardiologii Szpitala Grochowskiego w Warszawie. - Najczęściej w populacji ogólnej występują omdlenia odruchowe, zwłaszcza u osób młodych. Są to stosunkowo łagodne omdlenia, występujące w powiązaniu z bodźcami, np. stresem. Ryzyko omdleń wzrasta ponownie po 70. roku życia. Często jest wówczas wywołane więcej niż jedną przyczyną, na przykład spadkiem ciśnienia i chorobą serca. Dlatego osoba, która doświadczyła omdlenia, zawsze powinna udać się do lekarza, gdyż omdlenia wynikające z przyczyn kardiologicznych zwiększają ryzyko śmierci.

Omdlenia kardiogenne są drugim co do częstości występowania typem omdleń i spowodowane są najczęściej arytmią (zaburzeniami rytmu serca) oraz zmniejszeniem pojemności minutowej serca i przepływu krwi do mózgu. W takich przypadkach zaktualizowane wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące omdleń podkreślają, że "gdy arytmia jest główną przyczyną omdleń, powinny być traktowane w sposób szczególny".

Trzecią przyczyną omdleń jest hipotensja ortostatyczna, czasami nazywana niedociśnieniem ortostatycznym. W przeciwieństwie do omdlenia odruchowego jest zazwyczaj powtarzającym się zdarzeniem, podczas którego ciśnienie krwi spada w pozycji stojącej. Według wytycznych przyczyną jest zaburzenie krążenia - omdlenie jest jednym z wielu jego symptomów, obok zawrotów głowy, zmęczenia, kołatania serca, zaburzenia widzenia, a nawet bólu pleców.

Diagnoza

Omdlenia są stosunkowo słabo zdefiniowanym schorzeniem i brak jest kryteriów diagnostycznych, które umożliwiają lekarzom podjęcie najskuteczniejszej decyzji odnośnie badań. Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślają potrzebę upowszechniania stopnia oszacowania ryzyka, co ma pomóc lekarzom w szybkim zidentyfikowaniu osób, u których występuje zagrożenie życia lub nawrót epizodów.

- U wielu osób przyczyna omdleń pozostaje niejasna, mimo przeprowadzenia specjalistycznych badań - przyznaje prof. Piotr Kułakowski. - Statystyki pokazują, że każdego roku co najmniej milion przypadków omdleń w Europie pozostaje niewyjaśniony. Podstawą diagnozy jest przeprowadzenie wywiadu oraz wykluczanie chorób serca.
W nowych wytycznych na pierwszym miejscu wymienia się więc szczegółowy wywiad lekarski, na kolejnym rozpoznanie kardiologiczne - wszyscy pacjenci z niewyjaśnionymi omdleniami powinni mieć wykonane badanie EKG. Osoby ze zidentyfikowaną chorobą serca lub zaburzeniami rytmu serca wymagają pilnie dalszych badań specjalistycznych. W przypadku, kiedy przyczyna omdlenia nie może być szybko i jednoznacznie zdiagnozowana za pomocą standardowych procedur - badań EKG lub Holter - oraz nie można wykluczyć podłoża kardiologicznego, najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego rekomendują zastosowanie w diagnostyce wszczepialnego rejestratora arytmii (ILR) najszybciej, jak to możliwe.

- W przypadku niewyjaśnionych nawracających omdleń wytyczne zalecają wszczepienie rejestratora arytmii już we wczesnej fazie diagnostyki przy braku wysokiego ryzyka nagłego zgonu oraz w przypadku, gdy po wstępnej ocenie omdlenie pozostaje niewyjaśnione, a jednocześnie istnieje silne podejrzenie arytmii jako przyczyny omdlenia - podkreśla prof. Piotr Kułakowski. - Jeśli występuje natomiast wysokie ryzyko nagłego zgonu sercowego wdrażana jest procedura terapeutyczna, np. wszczepienie kardiowertera-defibrylatora.

Rejestrator arytmii jest to kilkucentymetrowe urządzenie elektroniczne wszczepiane podskórnie, które w sposób ciągły monitoruje pracę serca, rejestrując istotne informacje w trakcie omdleń. Informacje te dostępne są dla lekarza, który może je analizować. Najnowsze rozwiązania telemedycyny pozwalają na zdalną transmisję danych z wszczepionego rejestratora arytmii do komputera lekarza prowadzącego, dzięki temu postawienie odpowiedniej diagnozy może być przyspieszone. Czas monitorowania sięga powyżej 14 miesięcy. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym. Pacjent trafia do szpitala zaledwie na kilka godzin. Procedura implantacji rejestratora arytmii nie została jednak ujęta w wykazie procedur lecznictwa szpitalnego - odbywa się poprzez przyznanie indywidualnego finansowania z wojewódzkiego oddziału NFZ dla szpitala wykonującego wszczepienie urządzenia.

W przypadku osób, u których nie ma oznak choroby serca lub arytmii w wywiadzie lub badaniu EKG, kolejnym krokiem diagnostycznym jest wykonanie testu pionizacyjnego lub testu na stole pochyleniowym w przypadku podejrzenia omdleń odruchowych lub ortostatycznych. Po wykluczeniu problemów kardiologicznych, należy też przeprowadzić wywiad pod kątem neurologicznym w oparciu o historię pacjenta, z wykorzystaniem badania EEG i obrazowania mózgu (TK - tomografii komputerowej i MRI - rezonansu magnetycznego), które mogą ujawnić nieprawidłowości fal elektrycznych oraz zaburzenia pracy mózgu. Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają również wykorzystanie ILR w przypadku leczenia chorych z podejrzeniem padaczki, którzy nie reagują na leczenie.

Dorota Dejmek

Jak się zachować, gdy czujemy, że za chwilę możemy zemdleć

Jeżeli omdlenie poprzedzają objawy, mamy kilka sekund na przygotowanie się. Przygotowanie się w dużej mierze zależy od sytuacji. Prof. Piotr Kułakowski radzi:

- Jeśli to tylko możliwe, należy się położyć;

- Jeżeli w pobliżu jest druga osoba, dobrze żeby podłożyła nam coś pod nogi, tak aby były wyżej niż głowa i zaopiekowała się nami przez kilka chwil;

- Gdy nie możemy się położyć, powinniśmy stojąc skrzyżować nogi najwyżej jak to możliwe, jednocześnie lekko się pochylając. W tym samym czasie należy się postarać wspinać na palce i zaciskać mięśnie nóg i pośladków. Ta swoista pompa mięśniowa poprawi powrót krwi do serca i przepływ krwi przez mózg. Jeśli to możliwe należy też na wysokości klatki piersiowej złączyć dłonie (np. poprzez zahaczenie palcami jednej dłoni o drugą) i następnie próbować rozciągać je;

- Jeśli jesteśmy w sytuacji, która nie pozwala na wykonanie powyższych czynności, dobrze jest powoli przyklęknąć na jedno kolano, udając np. że zawiązujemy sznurowadło, następnie zmienić kolano i "poprawić" drugie sznurowadło. Należy podnosić się bardzo powoli - przed wyprostowaniem strzepując jednocześnie pyłki z kolan. (DD)

Podczas wizyty u lekarza

- Należy dokładnie opisać lekarzowi sytuację, w której doszło do omdlenia (np. nagła zmiana pozycji lub pozostawanie w pozycji stojącej przez dłuższy czas, wysiłek fizyczny);

- Opowiedzieć, czy wystąpiły objawy poprzedzające omdlenie (nie zawsze występują);

- Należy odtworzyć odczucia, które poprzedzały omdlenie (zawroty głowy, kołatanie serca, nudności, silny stres, strach, poczucie paniki) i które wystąpiły po odzyskaniu przytomności;

- Poinformować lekarza o chorobach serca, padaczce lub chorobie Parkinsona (jeżeli zostały wcześniej zdiagnozowane) oraz o przyjmowanych lekach;

- Poinformować o przypadkach nagłych zgonów w rodzinie z powodu chorób serca lub o chorobach serca w najbliższej rodzinie;

- Udzielić informacji, czy zdarzenie miało miejsce po raz pierwszy, a jeśli nie - to w jakich okolicznościach i z jaką częstotliwością występowały wcześniejsze omdlenia. (DD)