Szansa na wyleczenie

Współczesna chirurgia dysponuje coraz bardziej nowoczesnymi narzędziami i metodami leczenia - mówi prof. dr hab. med. Jan Kulig, kierownik I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej UJCM (na fot. w środku) Fot. archiwum

Lekarz radzi

Diagnostyka obrazowa i wprowadzanie nowych metod leczenia, umożliwiają ratowanie i przedłużanie życia coraz większemu gronu pacjentów. Z drugiej strony wskaźniki zapadalności i umieralności na raka wątroby czy trzustki wzrastają w skali globalnej i krajowej z roku na rok. Z powodu opóźnionej diagnostyki większość pacjentów z nowotworami złośliwymi wątroby trafia do lekarza w momencie, gdy choroba jest już w bardzo zaawansowanym stadium.

Guzy wątroby mogą mieć naturę schorzenia łagodnego, ale wyróżniamy też nowotwory złośliwe, będące tzw. guzami pierwotnymi, czyli wywodzącymi się z tkanek wątroby oraz nowotwory wtórne, które są przerzutami z nowotworów złośliwych innych narządów - najczęściej raka jelita grubego czy raka odbytnicy (do wątroby mogą przerzutować praktycznie wszystkie nowotwory złośliwe).

Łagodnym nowotworem wątroby jest np. najczęściej występujący łagodny naczyniak albo gruczolak wątrobowo-komórkowy, czy rozrost ogniskowy miąższu (FNH), występujący przeważnie u kobiet długotrwale przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne. Najczęściej występującym złośliwym pierwotnym nowotworem wątroby jest rak wątrobowo-komórkowy. Jest to piąty pod względem częstości występowania nowotwór na świecie (trzecia przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych). Z powodu tej choroby w Polsce rocznie umiera 2,5 tys. osób. Pierwotne i wtórne nowotwory wątroby stanowią choroby występujące dziś częściej niż rak żołądka, czy inne nowotwory przewodu pokarmowego. Wynika to z faktu wzrastającej częstości zapaleń wątroby na tle zakaźnym i z tego, że u prawie 50 proc. chorych z rakiem jelita grubego i odbytnicy obserwuje się obecność przerzutów do wątroby, a są to w populacji polskiej najczęściej występujące nowotwory przewodu pokarmowego.

Jak rozpoznać

W początkowym okresie przebieg raka pierwotnego jest bezobjawowy, ewentualnie występują objawy rozpoznanej wcześniej marskości wątroby, czy przewlekłego zapalenia wątroby. Jeśli pojawia się żółtaczka, podwyższona temperatura, utrata masy ciała, a guz jest wyczuwalny w badaniu palpacyjnym przeprowadzonym przez lekarza, są to już późne objawy, kiedy pozostaje na ogół tylko leczenie objawowe.

Guza wykrywa się najczęściej przy okazji badań okresowych, prowadzonych w kierunku zapalenia wątroby i stopnia jego nasilenia, u chorych zakażonych wirusem żółtaczki typu C czy B, albo podlegających okresowym badaniom ultrasonograficznym z powodu marskości wątroby.

Szansa na wyleczenie guzów pierwotnych i wtórnych wątroby zależy od szybkiego rozpoznania. Diagnostyka polega przede wszystkim na badaniach obrazowych, w pierwszej kolejności ultrasonograficznych, które są wykonywane we wszystkich poradniach, klinikach, gabinetach lekarskich. Tym sposobem można określić formę morfologiczną guza w wątrobie i jest to zaczątek pogłębionej diagnostyki, do której należy potem także tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, scyntygrafia, czy inne badania obrazujące.

Po rozpoznaniu guza w badaniu obrazowym należy go zweryfikować. Wykonuje się w tym celu biopsję, aby pobrać materiał do badania histopatologicznego.

Niekiedy lekarze wykonują u chorych po wycięciu jelita grubego markery immunologiczne. Nie przeceniałbym takiej metody, ale gdy zabieg na jelicie grubym, czy odbytnicy był radykalny, a poziom markerów wzrasta, powinno się wykonać ultrasonografię w celu wykluczenia lub potwierdzenia przerzutu w wątrobie.

Należy postulować, żeby badanie ultrasonograficzne w przypadku chorób wątroby i trzustki, które jest doskonałym i powszechnie dostępnym narzędziem, było badaniem podstawowym, ale w rękach doświadczonego lekarza.

Resekcja

Złotym środkiem do wyleczenia nowotworów i guzów wątroby jest resekcja. Jeżeli średnica guza przekracza 5 czy 6 cm, wówczas resekcja musi być rozległa, poszerzona, polegająca na usunięciu całego prawego czy lewego płata wątroby. Przy mniejszych guzach możemy wykonywać klinowe resekcje (pozostawiając miąższ wątroby), wycinając tylko te segmenty, które obejmuje nowotwór.

Czy resekcja jest zabiegiem bezpiecznym? Przy dzisiejszych możliwościach chirurgicznych na pewno tak. Mamy przecież do dyspozycji najnowocześniejsze, bezpieczne techniki cięcia, takie jak nóż ultrasonograficzny, koagulację argonową, doskonałe noże elektryczne, czy nóż wodny, który niedawno pozyskaliśmy dla naszej kliniki, preparujący pod ciśnieniem prądu wody tkanki wątrobowe. Dzięki takim przyrządom możemy w gąszczu naczyń wątroby, odgałęzień wrotnych, żył wątrobowych i tętniczych mijać duże naczynia, podwiązywać je selektywnie i zapobiegać dużej utracie krwi.

Problem powstaje wówczas, gdy guz jest rozsiany w wątrobie w kilku miejscach. Sięgamy wtedy po inne metody leczenia, również chirurgiczne. Wprowadzamy igły do guza, wykonujemy zniszczenie tkanki nowotworowej w sposób zamierzony. Metodą pozwalającą na kontrolowanie strefy niszczenia jest np. termoablacja, polegająca na wprowadzeniu specjalnej cienkiej sondy, podobnej do grubej igły i wytworzeniu na jej zakończeniu wysokiej temperatury, która powoduje "przegrzanie i wygotowanie" guza. Termoablacja pomaga również niszczyć guzy, które rozwijając się szybko powodowałyby ucisk na drogi żółciowe, czy żyłę wrotną i w następstwie żółtaczkę. Zabieg taki wymaga jednak odpowiedniego sprzętu i dużego doświadczenia chirurga.

Zmiany nowotworowe można również mrozić czy niszczyć, wstrzykując do nich alkohol lub inne środki wywołujące martwicę, jednak w ostatnich latach termoablacja okazała się metodą bardziej skuteczną i bezpieczniejszą.

W przypadku nowotworów pierwotnych wątroby metodą leczenia o mniejszym znaczeniu jest chemioterapia. Chemioterapia połączona z resekcją guza wątroby ma natomiast istotne znaczenie w leczeniu przerzutów nowotworów innych narządów, przede wszystkim jelita grubego i odbytnicy.

Nowatorskie zabiegi

Z moim przyjacielem, prof. Wojciechem Nowakiem, obecnie kierownikiem III Katedry Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie, poświęciliśmy wiele lat pracy nad chirurgią wątroby. Ostatnio w naszej klinice rozpoczęliśmy współpracę z prof. Danielem Azoulayem z paryskiej kliniki schorzeń wątroby i dróg żółciowych. Jest to klinika, z której pochodzą takie sławy w chirurgii wątroby jak prof. Henri Bismuth, który stworzył podstawy klasyfikacji anatomii chirurgicznej wątroby, jak też wprowadził wiele metod nowatorskich, a potem jego następca prof. Daniel Jaeck, który tę chirurgię rozwijał.

Profesor Daniel Azoulay należy do czołowych chirurgów francuskich znanych szeroko w świecie. W naszej klinice wykonujemy wspólnie z nim nowatorskie zabiegi na wątrobie, które wychodzą niejako ponad wskazania klasyczne, uznane w chirurgii leczenia tego narządu.

W Polsce obserwujemy coraz większą zapadalność na raka jelita grubego, który najczęściej daje przerzuty do wątroby. Z tego też powodu stale wzrasta liczba chorych wymagających resekcji miąższu wątroby. Innym narastającym problemem w naszej populacji są nowotwory trzustki, które wymagają osobnego omówienia.

Wysłuchała: Danuta Orlewska

Prof. Jan Kulig honorowym członkiem

Najstarsze chirurgiczne towarzystwo europejskie - Towarzystwo Chirurgów Włoskich, założone w 1882 r., podczas ostatniego zjazdu, który odbył się przed miesiącem w Rimini, nadało profesorowi Janowi Kuligowi tytuł honorowego członka. Wręczenie odbyło się w obecności ministra zdrowia Włoch, znakomitych profesorów i ponad 4 tysięcy uczestników spotkania. Profesor zaprezentował własny dorobek z zakresu chirurgii trzustki.