Zakażeni prątkiem gruźlicy

Lekarz radzi

Gruźlica jest ciągle olbrzymim problemem społecznym, ale dotyczącym głównie krajów biednych. Największe żniwo zbiera w różnych rejonach Afryki Południowej. W Polsce, po II wojnie światowej, zachorowalność na gruźlicę sięgała ponad 100 osób na 100 tys. rocznie, w latach 90. wskaźnik ten wynosił 30 - 32, a w ubiegłym roku zmalał do 24. W skali europejskiej nie jest to mało. Na niechlubnej liście wyprzedzają nas tylko: Rumunia, Litwa, Łotwa, Estonia. Taka sytuacja nie jest konsekwencją zaniedbań, lecz wynika z faktu, że przed laty mieliśmy w kraju dużo przypadków gruźlicy. Szacuje się, że w pokoleniu 50-latków co najmniej połowa ludzi jest obecnie zakażona tą chorobą.
Opanowanie epidemii gruźlicy było możliwe dzięki wynalezieniu w 1943 r. streptomycyny. Choroba zaczęła szybko ustępować w krajach, które było stać na leczenie pacjentów nowym antybiotykiem oraz wprowadzanymi nowymi chemioterapeutykami - odnotowywano zaledwie 2 zachorowania na 100 tys. mieszkańców. Jednak pojawienie się z czasem epidemii AIDS i zakażeń HIV, powodujących obniżenie odporności komórkowej, spowodowało kolejny wzrost zachorowalności na gruźlicę (w krajach Afryki i Ameryki Południowej niemal połowa pacjentów z AIDS choruje również na gruźlicę). Zaczęto więc poszukiwać leków nowej generacji, które mogłyby skrócić czas leczenia, zmniejszyć jego toksyczność.

Zakażenie a zachorowanie

Zakażenie prątkiem gruźlicy nie jest równoznaczne z zachorowaniem. Prątek, który dostanie się do organizmu, np. w dzieciństwie, trafia do układu oddechowego, rozmnaża się, ale u 82 proc. ludzi zdrowych immunologicznie, nigdy nie wywoła choroby. Może się jednak zdarzyć, że zarażeni gruźlicą w dzieciństwie, zachorujemy mając lat 60, czy 70 (najwięcej zachorowań w Polsce dotyczy ludzi po 50. roku życia).
Młody organizm sam poradził sobie z gruźlicą, pozostały po niej czasem tylko ślady w postaci drobnych zwapnień w płucach, lecz jeśli w późniejszych latach występuje jakakolwiek przyczyna obniżenia odporności (np. cukrzyca, niewydolność nerek, nowotwór, HIV, niedożywienie, nadużywanie alkoholu, przedłużające się infekcje), choroba może się ujawnić z większą siłą. Jednak prawdopodobieństwo zachorowania jest niewielkie, dotyczy tylko ok. 8 proc. zakażonych. Pacjenci chorzy na gruźlicę mają początkowo

mało charakterystyczne objawy.

Z tego powodu dość długo mogą być źródłem zakażenia. Rozpoznanie choroby w dużej mierze zależy od samego pacjenta, od tego, czy dba o stan swojego zdrowia i wie, że gdy zaobserwuje pierwsze, niepokojące symptomy, powinien zwrócić się do lekarza. Po drugie, zależy od świadomości lekarza, który potrafi odpowiednio pacjentem pokierować.
Pacjenci kaszlą, ale czasem jest to tylko kaszel sporadyczny. Często chorobie towarzyszy wzmożona potliwość, zwłaszcza nocna, mogą wystąpić stany podgorączkowe (37, 37,2 st. C), brak apetytu, ogólne osłabienie. Oczywiście, w postaciach gruźlicy bardzo nasilonej, gdy choroba zaatakuje nie tylko płuca, ale też inne narządy, objawy mogą być dramatyczne, z dusznością, wysoką gorączką. U większości pacjentów gruźlica tzw. naciekowa rozwija się jednak wolno i daje objawy mniej wyraźne.
Badaniem podstawowym w gruźlicy układu oddechowego jest zdjęcie klatki piersiowej, natomiast potwierdzenie rozpoznania choroby uzyskuje się z materiału pobranego od chorego - wyizolowanie prątka gruźlicy m.in. z plwociny.
Bardzo ważne jest wykonanie profilaktycznego badania radiologicznego u osób z tzw. grupy ryzyka - stale przebywających z chorym, które najbardziej narażone są na zachorowanie w pierwszym roku od momentu zakażenia. U małych dzieci, zamiast prześwietlenia klatki piersiowej, którego staramy się unikać, wykonywany jest odczyn tuberkulinowy.

Leczenie

gruźlicy prowadzone jest zawsze kilkoma preparatami - od trzech do pięciu - równocześnie, ponieważ wśród miliardów prątków gruźlicy dość łatwo tworzą się szczepy oporne na leki. Podanie tylko jednego leku jest błędem, ponieważ prawie w każdym przypadku, po krótkim okresie poprawy, wystąpi wznowa choroby wywołana przez bakterie oporne na wcześniej podawany lek. Farmakoterapia nie może trwać krócej niż pół roku. Udowodniono, że pacjent, przyjmujący skuteczne leki przeciwprątkowe, po dwóch tygodniach leczenia już nie zakaża. Prątki wydalane poprzez kaszel są na tyle słabe, że przestają być niebezpieczne.
Jeśli chory masywnie prątkujący jest człowiekiem biednym, bezdomnym, staramy się, by jego pobyt w szpitalu trwał dłużej, aby można było kontynuować leczenie (chorzy po wyjściu ze szpitala sami je przerywają).
W Polsce nie ma obecnie obowiązku (przymusu) leczenia gruźlicy. Ustawa o chorobach zakaźnych - która zastąpiła ustawę o zwalczaniu gruźlicy, dającą państwu prawo do przymusowego jej leczenia jako choroby społecznej - umożliwia pacjentowi odmówienie przyjmowania leków i opuszczenie szpitala na własną prośbę. Podobno planowane są zmiany legislacyjne, które stworzą, ze wskazań społecznych, mechanizm leczenia przymusowego.
Po trwającej pół roku terapii u większości pacjentów uzyskujemy wyleczenie. Jeśli gruźlica jest wykryta w bardzo wczesnym okresie, zmiany

cofają się bez śladu.

Najczęściej jednak w płucach pozostają zwłóknienia. Leczenie przerwane przed upływem pół roku, może być, jak już wspomniałem, przyczyną wytworzenia się szczepów opornych na leki. Leczenie gruźlicy wywołanej przez szczepy oporne wymaga podawania leków o większej toksyczności, których skuteczność nie jest tak wysoka, jak w przypadku gruźlicy wywołanej przez prątki lekowrażliwe. Trzeba także pamiętać, że leczenie pacjenta z gruźlicą wielolekooporną jest 400-krotnie droższe niż leczenie chorego z wrażliwością na leki. Pacjent, który przerywa leczenie, nie tylko naraża państwo na olbrzymie koszty, ale też zaraża prątkami gruźlicy osoby dotychczas zdrowe - zdarza się, że osoba przychodząca do lekarza po raz pierwszy ma już prątki wielolekooporne, bo takimi została zarażona.
Problemy w leczeniu gruźlicy mogą się pojawić u pacjentów z innymi chorobami, zwłaszcza z niewydolnością wątroby - np. marskością poalkoholową, przewlekłym zakażeniem wirusem HCV. Chory musi mieć wówczas dobrany indywidualnie schemat leczenia. Leki tzw. przeciwprątkowe w Polsce są bezpłatne, natomiast za leki towarzyszące, osłaniające, pacjent musi płacić sam. Leczenie pacjenta z gruźlicą, nawet nie ubezpieczonego, odbywa się na koszt państwa.
Chory, który przebył gruźlicę, zgodnie z polskim ustawodawstwem jest zapisywany do poradni chorób płuc, gdzie powinien zgłaszać się do badania raz w roku. Następnie, co dwa lata wykonuje się u niego kontrolne zdjęcie płuc. Jeśli nie ma nawrotu choroby, po ok. 10. latach jest wypisany z poradni jako osoba zdrowa.
Najważniejszy w całym systemie opieki zdrowotnej jest zawsze lekarz pierwszego kontaktu i od jego mądrości oraz wiedzy zależy, w jakim momencie zorientuje się, że u pacjenta należy wykonać zdjęcie rentgenowskie i ewentualnie skierować go

do poradni chorób płuc.

Czasem zdarza się, niestety, że pacjent z powodu kaszlu jest leczony przez długi czas różnymi lekami - bez wykonania zdjęcie klatki piersiowej. Jeśli więc ktoś ma złe samopoczucie, niecharakterystyczne objawy, może sam zasugerować lekarzowi, aby zlecił mu wykonanie badania rentgenowskiego. Zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami, każdy z nas - raz na dwa lata - powinien mieć wykonane duże zdjęcie klatki piersiowej, jako badanie profilaktyczne (palacze raz w roku). Nie można go wykonać na własną rękę, niezbędne jest skierowanie wystawione przez lekarza.
Trzeba pamiętać, że gruźlica, to choroba nie tylko układu oddechowego. Może wystąpić w każdym innym narządzie. Leczona jest więc przez lekarzy różnych specjalności: ginekologów, nefrologów, dermatologów, ortopedów.
W polskich warunkach gruźlica najczęściej występuje wśród ludzi najmniej dbających o siebie, z kręgu tzw. marginesu społecznego, bezdomnych, pozbawionych opieki, biednych, co nie wyklucza jednak przypadków zachorowania w innych środowiskach.
Reasumując, chciałbym jeszcze raz podkreślić, że gruźlica, chociaż jest chorobą o dużej zakaźności, to nie należy się jej przesadnie obawiać. Nie można jednak bagatelizować mało charakterystycznych objawów, trwających przez dłuższy okres (trzy tygodnie, miesiąc) takich jak: osłabienie, potliwość, niewielki kaszel, stany podgorączkowe i w razie ich wystąpienia trzeba skontaktować się z lekarzem.
Gruźlica jest chorobą wyleczalną, ale nie przeszła do lamusa historii. Może się zdarzyć, że w przyszłości wybuchnie nowa epidemia tej choroby w połączeniu z HIV. Powstawanie prątków opornych na istniejące leki, w skojarzeniu z epidemią AIDS, może być mieszanką wybuchową, ponieważ dopiero niedawno rozpoczęły się badania nad preparatami nowej generacji.
Opracowywane grupy leków mogą się okazać bardzo skuteczne i skrócą czas leczenia, np. do trzech miesięcy, ale nim zakończą się prowadzone nad nimi badania kliniczne, może minąć jeszcze 10, a może więcej lat.
Wysłuchała:
DANUTA ORLEWSKA