Zawinili ludzie, nie system

Dyspozytorzy pogotowia ratunkowego zignorowali podawane przez system informacje o możliwych błędach w adresach, pod które wysyłali karetki do Kamionki Małej i Zamieścia. Tak wynika z ustaleń kontroli, jaką pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie przeprowadzili w Skoncentrowanej Dyspozytorni Medycznej w Tarnowie.

Zawinił człowiek
Urzędnicy sprawdzili sprzęt komputerowy, radiowy i telefoniczny zarówno w dyspozytorni, jak i w karetkach, które pojechały na miejsce wezwania. Wszystko działało prawidłowo, a mimo to ratownicy pojechali pod złe adresy.

Gdy 31 lipca w Kamionce Małej w powiecie limanowskim 58-letni Józef Górka zaczął się dławić, bliscy natychmiast wezwali pomoc. Na przyjazd karetki czekać musieli ponad pół godziny. Ratownicy dotarli do pacjenta za późno. Życia Józefa Górki nie udało się uratować. Wkrótce zmarła też jego zrozpaczona żona.

Karetka pojechała najpierw do Kamionki Małej w powiecie nowosądeckim, czyli miejscowości oddalonej o blisko 40 kilometrów od Kamionki w pow. limanowskim.

_- Dyspozytor zignorował informację, podawaną przez system, o możliwym problemie z adresem - _wskazuje winnego Małgorzata Lechowicz, dyrektorka Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie.

Mimo że w systemie pokazała się lista kilku miejscowości o tej samej nazwie, dyspozytor nie dopytał o gminę i powiat, choć miał taki obowiązek.

Podobny błąd popełnił inny dyspozytor, który 1 września odebrał wezwanie od żony 28-letniego mężczyzny. Mieszkaniec Zamieścia w powiecie limanowskim pięć lat temu miał przeszczepione serce. Nagle doszło u niego do zatrzymania krążenia. Z telefonicznego wezwania żony odnotowano, że podała Tymbark, ul. Zamieście i numer domu. I pod taki adres dyspozytor wysłał ambulans, choć w systemie nie znalazł takiej ulicy w Tymbarku, bo chodziło o pobliską wieś.

_- Potwierdzając wezwanie, dyspozytor trzykrotnie uzyskał adres inny niż podawany za __pierwszym razem - _dodaje Małgorzata Lechowicz. Tej informacji nie przekazał zespołowi karetki. Ratownicy dopiero w Tymbarku zorientowali się, że jadą pod niewłaściwy adres. Gdy dotarli w końcu do Zamieścia, zabrali 28-latka do szpitala. Pacjent zmarł mimo dwugodzinnej reanimacji. Sprawami pomyłek zajęła się prokuratura. Pracę stracili dwaj dyspozytorzy, którzy nie dopełnili swoich obowiązków.

Naprawiają błędy
Pogotowie Ratunkowe w Tarnowie, któremu podlega dyspozytornia, otrzymało listę zaleceń pokontrolnych, żeby uniknąć podobnych błędów w przyszłości. _- Zostały niezwłocznie wdrożone w __życ_ie - poinformowała nas dyrektor Kazimiera Kunecka.

Chodzi m.in. o spotkanie ze wszystkimi dyspozytorami i przeanalizowanie wezwań do Kamionki oraz Zamieścia.

Utworzono także listę małopolskich miejscowości o tej samej nazwie, żeby uniknąć pomyłek. Zespoły karetek pogotowia, w razie wątpliwości dotyczących podanego adresu, mają szybko skontaktować się z dyspozytorem. Dyrektorka tarnowskiego pogotowia odmówiła szerszego komentarza dotyczącego wyników kontroli. Podkreśla jedynie, że działalność jej zespołu jako całości została oceniona pozytywnie.

Błąd dyspozytora mógł się pojawić nie tylko w sprawach Kamionki i Zamieścia. Tarnowska prokuratura bada przypadek 66-letniej Ewy Schetz z Tarnowa. 9 czerwca br. kobieta poczuła silne bóle brzucha. Kilka dni wcześniej wróciła do domu po operacji wycięcia guza jelita. Jej syn zadzwonił pod numer 112. Opisał historię choroby matki i stan, w jakim się znajdowała. Okazało się, że to za mało, by wysłać po pacjentkę karetkę. Pan Andrzej musiał zawieźć matkę do szpitala samochodem. Tam szybko trafiła na stół operacyjny.

Lekarz przyznał, że gdyby nie zabieg, pacjentka mogłaby nie przeżyć. Andrzej Schetz o wszystkim powiadomił prokuraturę. - Prowadzimy dochodzenie w sprawie narażenia kobiety na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia bądź ciężkiego uszczerbku na zdrowiu - mówi Arkadiusz Bara, zastępca prokuratora rejonowego w Tarnowie. - Czekamy jeszcze na opinię biegłego sądowego ds. ratownictwa medycznego. Przeanalizuje on nagranie ze zgłoszenia do dyspozytorni i oceni, czy relacja zgłaszającego była przedstawiona w taki sposób, że dyspozytor mógł uznać, iż wysłanie karetki pogotowia jest niepotrzebne - dodaje. Dyrekcja pogotowia nie chciała komentować tej sprawy.