Złota godzina

   Chorzy z ciężkimi obrażeniami ciała - dla ratowania życia - wymagają bardzo szybkiej interwencji chirurgicznej. To właśnie z myślą o nich powstało w medycynie pojęcie złotej godziny, czasu, w którym pacjent poddawany jest kompleksowej opiece medycznej.
   Pojęcie to funkcjonowało początkowo tylko w obszarze traumatologii, lecz z czasem okazało się, że doskonale daje się zaadaptować także do innych nagłych zdarzeń, zachorowań, zagrożeń życia, w których na pierwszy plan wysuwa się przede wszystkim ostre niedokrwienie mięśnia sercowego - prawidłowo prowadzone od samego początku leczenie, bardzo szybko wdrożona diagnostyka, w wielu przypadkach ratują życie chorego. Pojęcie złotej godziny w znacznej mierze znajduje zastosowanie w przypadkach udarów mózgu, odnosi się także np. do toksykologii, do nagłych zachorowań, wypadków dziecięcych itd. Działania medyczne podejmowane

na miejscu wypadku

i podczas transportu chorego sprowadzają się przede wszystkim do: walki ze wstrząsem (np. sercowy, krwotoczny); utrzymania drożności dróg oddechowych - wydolność oddechowa umożliwia wydolne krążenie; ścisłej kontroli stanu świadomości chorego - ocena jego reakcji odzwierciedlających funkcjonowanie centralnego systemu nerwowego. Sekwencja tych czynności daje możliwość bezpiecznego transportu pacjenta do najbliższego szpitala, ale takiego, który posiada odpowiedni poziom i kompetencje do leczenia konkretnego przypadku. A więc, w myśl dobrze pojętego ratownictwa medycznego, pacjent powinien dotrzeć nie do najbliższego lub rejonowego szpitala, lecz do szpitala dysponującego odpowiednim zespołem lekarsko-pielęgniarskim i odpowiednią aparaturą diagnostyczną.
   Po przywiezieniu pacjenta do szpitala kontynuowane są czynności podjęte na miejscu wypadku. Lekarz urazowy, zajmujący się chorym, znajduje się w specyficznej sytuacji - zaczyna leczenie przy wstępnym rozpoznaniu, gdy stan pacjenta dynamicznie się zmienia. Złota godzina - podejmowane w tym czasie działania - decydują, czy chory przeżyje. Jeżeli zdążymy utrzymać go przy życiu podczas transportu i postawić właściwe rozpoznanie, to zdążymy podjąć leczenie operacyjne i zatrzymać np. krwotok, przywrócić oddychanie. Czas, w którym się to odbywa jest wrogiem zarówno dla lekarza, jak i pacjenta, bo nie wiadomo jak długo może trwać złota godzina. W związku z tym pojawiają się

priorytety.

   Priorytetem jest ostra niewydolność oddechowa, przede wszystkim związana z niedrożnością górnych dróg oddechowych i odmą, zwłaszcza odmą prężną opłucnej, która wymaga odbarczenia w pierwszej kolejności poprzez założenie drenu.
   Następnym priorytetem jest krwotok zewnętrzny lub wewnętrzny - najczęściej do jamy brzusznej lub klatki piersiowej i w obrębie miednicy. Wszystkie te interwencje wymagają szybkiego działania. Bywa tak, że pacjent jest równocześnie operowany przez dwa zespoły. Priorytet numer trzy to narastająca gwałtownie ciasnota śródczaszkowa, na skutek np. uszkodzenia mózgu i rozwijającego się tam krwiaka. O ile rozpoznanie krwotoku wewnętrznego do brzucha, miednicy, klatki piersiowej, w ogromnej większości przypadków, przy odpowiednim nastawieniu diagnostycznym, jest stosunkowo proste, o tyle obrażenia czaszkowo-mózgowe i diagnostyka przyczyn ciasnoty śródczaszkowej wymagają wykonania tomografii komputerowej. Wobec tego konieczne jest stworzenie takiego systemu ratownictwa, by pacjent znalazł się w szpitalu, gdzie znajduje się tomograf komputerowy i gdzie pracuje neurochirurg, który potrafi zoperować głowę.
   Po kilku lub kilkunastu godzinach od przywiezienia pacjenta do szpitala, kiedy już wykonano zabiegi ratujące życie i kiedy udało się ustabilizować stan chorego (stan układu krążenia, układu oddechowego), a także zwalczyć występującą od samego początku hypotermię, koagulopatię (zaburzenia krzepnięcia krwi związane z krwotokiem, ciężkim urazem), kiedy udało się wyprowadzić chorego ze wstrząsu - uzupełnić objętość krwi krążącej - można przystąpić do dalszych, niezbędnych operacji, np. układu kostnego. Przed laty uważano, że takich zabiegów nie można wykonywać po ciężkich urazach wielonarządowych, ponieważ chorzy są w zbyt poważnym stanie, by mogli znieść jeszcze jedną operację. Dziś wiemy, że jeśli nie wykona się takiego zabiegu, to stan pacjenta może się pogorszyć.

Kompleksowe leczenie

mnogich obrażeń ciała istotnie zmieniło się w ciągu ostatnich lat. Nowa taktyka wynika z poznania zaburzeń metabolicznych, do których dochodzi po ciężkim urazie. Każdy, nawet najmniejszy uraz powoduje reakcję obronną ustroju, polegającą na uruchomieniu wielu procesów. Do pewnego stopnia nasilenia reakcja ta jest wciąż odwracalna, jeżeli tylko będziemy działać we właściwy sposób od samego początku - od miejsca wypadku, poprzez transport, izbę przyjęć lub oddział ratunkowy i właściwie wykonane zabiegi operacyjne.
   Nowa taktyka postępowania w stanach pourazowych, polegająca na wykonywaniu ciężkich zabiegów niemal bezpośrednio po sobie, lansowana była w naszej klinice już przed ok. 20 laty. Jako pierwsi mówiliśmy o niej, bulwersując tym wielu słuchaczy, na zebraniu Krakowskiego Towarzystwa Chirurgicznego. Model ten jest dziś akceptowany przez ogromną większość specjalistów. Zapewnienie sprawnej pomocy doraźnej wymaga odpowiedniej

organizacji systemu

ratownictwa,

którego cechami są: spójność, centralizacja zarządzania, dostateczne wyposażenie zarówno w środki transportu, jak i środki medyczne, odpowiednio przeszkolona kadra lekarska, pielęgniarska i ratowników medycznych. System, działający na określonym obszarze, powinien być powiązany z odpowiednimi szpitalami, a więc musi gwarantować, że pacjenci będą docierać we właściwe miejsce. System taki jest szczególnie przydatny w sytuacjach, gdy wielu ludzi równocześnie wymaga bardzo szybkiej, intensywnej pomocy. W kraju mamy

130 oddziałów ratunkowych,

które w ponad 70 przypadkach odpowiadają w pełni standardom wynikającym z rozporządzenia ministra zdrowia. Większość z nich otrzymała akredytację do prowadzenia specjalizacji przyznawaną przez komisję państwową. Brakuje nam jedynie kadry na tych oddziałach, ale wykształcenie odpowiedniej liczby lekarzy to tylko kwestia czasu. Na świecie od kilkudziesięciu lat mamy do czynienia z tzw.

epidemią urazowości,

która wynika z przyspieszenia tempa życia, industrializacji, z rozwoju komunikacji i urbanizacji. Jest także skutkiem systematycznego wydłużania się życia ludzkiego - ludzie starsi bardziej narażeni są na urazy. Ten wymiar urazowości nasila się, co rodzi określone skutki, niewymierne, lecz bardzo istotne ze społecznego punktu widzenia. Mamy tu do czynienia nie tylko z ludzkim cierpieniem, ale też z ogromnymi kosztami - jeżeli młodzi ludzie tracą życie na skutek urazów, to państwo traci pieniądze, bo człowiek ten już nie zrobi niczego dla siebie, swojej rodziny, społeczeństwa. Panujące w gronie naszych decydentów przekonanie, że każda złotówka przekazywana służbie zdrowia zostaje utopiona w studni, jest więc z gruntu błędne.
   Urazy są u nas trzecią co do kolejności przyczyną zgonów, po schorzeniach układu sercowo-naczyniowego i po nowotworach, ale pierwszą w grupie osób do 44. roku życia. W związku z tym liczba utraconych lat życia i lat pracy przez tych, którzy umarli lub zostali kalekami w ciągu roku sięga odpowiednio 500 tysięcy i 300 tysięcy.
   W Polsce śmiertelność z powodu nagłych zagrożeń życia spowodowanych urazami jest o ok. 50 proc. wyższa niż w krajach zachodnich. Podobnie wyższe jest u nas o ok. 60 proc. kalectwo z powodu obrażeń ciała. Parametry te bardziej zbliżają nas do krajów Trzeciego Świata niż do krajów UE. W pewnym sensie wiąże się to z nakładami na służbę zdrowia, wielokrotnie niższymi niż w krajach zachodnich.
   Chciałbym jednak podkreślić, choć nie wszystkim wyda się to popularne, że wprowadzenie w służbie zdrowia procedur do rozliczania finansowego jest ogromnym krokiem we właściwym kierunku. Dotychczas bowiem płacono za pacjenta, a teraz płaci się za to, co wykonano. Leczenie pacjenta, np. z obrażeniami wielonarządowymi lub ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego, kosztuje dużo. Szpital, lecząc dawniej takiego pacjenta, popadał w długi. Teraz jest ustalona procedura - obrażenia wielonarządowe - pozwalająca zsumować poszczególne podjęte czynności, co gwarantuje szpitalowi otrzymanie ekwiwalentu pieniężnego. Dzięki temu powstała szansa na ukoronowanie systemu ratownictwa ośrodkami wysoko specjalistycznymi. Miejmy nadzieję, że w województwie małopolskim będą to szpitale Uniwersytecki i Rydygiera w Krakowie oraz św. Łukasza w Tarnowie.
Wysłuchała:
DANUTA ORLEWSKA