Życie chorych ratują dializy

O hemodializie i dializie otrzewnowej opowiada dr hab. med. Tomasz Stompór z Kliniki Nefrologii CM UJ

Wiemy, że można żyć bez jednej nerki, ale czy życie człowieka bez dwóch nerek jest możliwe?
Dializoterapię stosuje się zatem u pacjentów z ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek. W przypadku pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek najdoskonalszą formą terapii nerkozastępczej jest niewątpliwie transplantacja tego narządu, no ale to jest już życie z nerką. Jednak nie wszyscy chorzy mogą liczyć na transplantację, ich jedyną szansą na życie pozostaje więc dializoterapia. Co jest istotą dializy?
- Przede wszystkim usuwanie z krwi substancji toksycznych i nadmiaru wody. Pacjent z niewydolnością nerek po pierwsze, nie wydala substancji toksycznych, a po drugie - nie wydala wody. Nie jesteśmy przecież w stanie nie pić i nie jeść, a nawet pozornie suchy pokarm zawiera wodę. W związku z tym pacjent akumuluje wodę i toksyny mocznicowe. Znamy dwie techniki dializoterapii: hemodializę i dializę otrzewnową. Podczas hemodializy oczyszczanie krwi odbywa się poza organizmem pacjenta i jest przeprowadzane za pomocą specjalnego aparatu, zwanego sztuczną nerką. Hemodializa wykonywana jest przeciętnie co drugi dzień, np. w poniedziałek, środę, piątek albo we wtorek, czwartek, sobotę. Pacjent musi się więc zgłaszać do ośrodka dializacyjnego trzy razy w tygodniu na kilkugodzinny zabieg. Dializa otrzewnowa to dializa codzienna, wykonywana przez samego chorego w domu. W tym przypadku rolę błony dializacyjnej pełni własna błona otrzewnowa pacjenta, która wyściela jamę brzuszną i pokrywa znajdujące się w niej narządy, m.in. żołądek i jelita. Jeśli wlejemy płyn dializacyjny do jamy brzusznej, to wtedy pomiędzy tym płynem a krwią przepływającą przez błonę otrzewnej dochodzi do wymiany substancji toksycznych i oczyszczania krwi oraz usuwania nadmiaru wody. Aby uzyskać stały dostęp do jamy brzusznej i wymienić płyn dializacyjny, umieszczamy w niej specjalny cewnik. Dializa otrzewnowa, podobnie jak hemodializa, zastępuje funkcję nerek, które nie działają prawidłowo i likwiduje objawy mocznicy. To nowa metoda?
- Nie, historia dializy otrzewnowej jest być może dłuższa niż hemodializy. Ale ta technika przez wiele lat uważana była za metodę drugiej kategorii, za metodę niedoskonałą. Dlaczego? Pacjent dializowany poprzez cewnik założony do jamy brzusznej, to na pierwszy rzut oka działanie dosyć brutalne. Ten cewnik pozwala przecież na niemal bezpośredni dostęp do naszych jelit, narządów wewnętrznych. Dlatego przez wiele lat zmagano się z opracowaniem jak najbardziej bezpiecznego dostępu do jamy brzusznej, tak że początki współczesnej dializy otrzewnowej datują się na koniec lat 70. Natomiast wprowadzenie na dużą skalę nowoczesnej dializy otrzewnowej w Polsce, to lata 1992 - 1993. Czy o technice dializoterapii decyduje lekarz, czy to wybór pacjenta?
- Większość badań mówi, że ok. 65 proc. ogółu pacjentów z niewydolnością nerek potencjalnie może być dializowana obydwoma metodami. To znaczy, że w przypadku 65 proc. chorych, u których brak jest przeciwwskazań do każdej z metod, decyzja powinna być po stronie pacjenta. Natomiast w pozostałych 35 proc. przypadków, jeśli występują przeciwwskazania natury medycznej do którejś z metod, decyzję oczywiście podejmuje lekarz. Jest to zatem sprawa indywidualna, niektórzy z pacjentów mających możliwość wyboru, wolą co drugi dzień dojeżdżać do ośrodka dializ, inni wolą dializować się codziennie sami, bez konieczności dojazdów. To prawda, komfort życia dializowanego pacjenta, niezależnie od wyboru metody, zawsze jest w pewnym stopniu obniżony. Ale przecież w wielu wypadkach pozwala na prowadzenie normalnego życia, a często nawet na powrót do pracy zawodowej. Czy dużo Polaków ma problemy z nerkami?
- Ze względu na to, że większość chorób nerek i to do bardzo późnych stadiów nie daje ewidentnych objawów lub są to objawy tak dyskretne, że trzeba wiedzieć, czego szukać, aby stwierdzić związek z chorobą nerek, trudno powiedzieć, ilu Polaków ma problemy z nerkami. Są oczywiście osoby chorujące, tak jak ma to miejsce w zespole nerczycowym, w sposób bardzo jednoznaczny, z ewidentnymi objawami, takimi jak obrzęki, ciężkie nadciśnienie, pienienie się moczu. Natomiast problem polega na tym, że wiele chorób nerek przebiega do pewnego momentu bezobjawowo. Wstępne dane z badań epidemiologicznych, które prowadzone są obecnie przez Klinikę Nefrologii w Gdańsku wskazują, że chorzy na nerki w różnych stadiach mogą stanowić w Polsce ponad 10 proc. ogółu populacji. Ale tak naprawdę nie wiadomo dokładnie, ilu jest chorych z niewydolnością nerek - wiemy tylko, ilu jest dializowanych. Jakie drogi prowadzą do przewlekłej niewydolności nerek?
- Nerki są narządem wrażliwym na działanie wielu niekorzystnych czynników o zapalnym i nie zapalnym charakterze. Dlatego ich patologia spowodowana jest zarówno pierwotnymi chorobami nerek, jak i ich uszkodzeniem w przebiegu innych chorób. Wtórne uszkodzenie nerek występuje w wielu jednostkach chorobowych, głównie jednak w cukrzycy. Na osobną uwagę zasługuje rola nerek w nadciśnieniu tętniczym - nerki mogą być zarówno przyczyną, jak i ofiarą nadciśnienia. Generalnie, gdyby uszeregować przyczyny prowadzące do niewydolności nerek, to na pierwszym miejscu zdecydowanie wymieniana jest cukrzyca - im gorzej cukrzyca jest kontrolowana, tym większe ryzyko, że w przyszłości wystąpi choroba nerek. Inna istotna przyczyna to nadciśnienie tętnicze; na kolejnych miejscach wymienia się kłębuszkowe choroby nerek - kiedyś były to przyczyny dominujące, dziś mają mniejsze znaczenie, jednak nadal są częstym powodem niewydolności nerek. Następnie mamy dużą grupę przyczyn z pogranicza nefrologii oraz urologii, czyli wszelkiego rodzaju kamice i wady układu moczowego, które - jeśli nie są leczone i dochodzą do zaawansowanych stadiów - również mogą być przyczyną problemów. W populacji starszych mężczyzn jedną z przyczyn niewydolności nerek, a przynajmniej pogorszenia ich czynności, są schorzenia prostaty. Trzeba powiedzieć również o nefropatiach polekowych - niektóre leki mogą bowiem uszkadzać nerki. Jeśli np. ktoś cierpi na cukrzycową chorobę nerek i dodatkowo bierze określone leki, to wtedy ryzyko uszkodzenia nerek i szybkiej progresji do niewydolności jest bardzo wysokie. Około 10 proc. ogółu pacjentów poddawanych dializie wymaga tego leczenia z powodu choroby nerek o podłożu genetycznym, nazywanej zwyrodnieniem wielotorbielowatym nerek; jest to najczęstsza choroba genetyczna u osób dorosłych. Także nowotwory nerek doprowadzają do niewydolności tych narządów, jeżeli wymagają ich obustronnego usunięcia. Leczenie nerkozastępcze jest kosztowne. Wczesne wykrywanie wszelkich nieprawidłowości opłaca się zatem bardziej. O czym powinniśmy pamiętać?
- Dializa jest rzeczywiście jedną z droższych terapii, oferowaną bez ograniczeń tylko w tych systemach zdrowotnych, w których inne podstawowe potrzeby zostały zabezpieczone. Polska, w sensie dostępu do dializ, jest już w czołówce krajów naszego regionu. Dlatego teraz punkt ciężkości powinien zostać przeniesiony na działania zmierzające do wczesnego wykrywania chorób nerek i niedopuszczania do sytuacji, kiedy dializa albo przeszczepienie nerki będą jedyną alternatywą dla chorego. Cały świat dostrzega ten problem, dlatego program wczesnego wykrywania chorób nerek jest inicjatywą ogólnoświatową. Najważniejsze są badania, a zlecanie tych badań to rola lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Pacjent powinien znać swój poziom cukru we krwi, wiedzieć, na ile jest zagrożony cukrzycą typu 2, co jest związane m.in. z otyłością. Powinien znać także wartości swojego ciśnienia tętniczego, co jakiś czas warto ponadto wykonywać badanie moczu, co pozwoli stwierdzić, czy nie ma np. białkomoczu lub krwinkomoczu. Inne ważne w nefrologii pojęcie, to poziom kreatyniny, pozwalający wyliczyć tzw. współczynnik przesączania kłębuszkowego. Te parametry informują, ile procent czynności nerek jest zachowanych: czy jest to 100 proc., czy też mamy już do czynienia z obniżeniem ich wydolności. Jeśli lekarz podstawowej opieki zdrowotnej stwierdzi nieprawidłowości, zawsze powinien skierować pacjenta do specjalisty nefrologa.
Rozmawiała: Dorota Dejmek