Choroby reumatyczne atakują stawy, a także mięśnie i kości

- Łamie mnie w kościach, mam reumatyzm. Albo: bolą mnie kolana, będzie zmiana pogody. Każdy z nas zetknął się z podobnymi narzekaniami wśród rodziny i znajomych. Czy dotyczą jednej choroby?

- Przede wszystkim termin „reumatyzm” jest nieprawidłowy, nieprecyzyjny. Choroba o takiej nazwie nie istnieje. Prawidłowo mówimy o grupie chorób reumatycznych, których we współczesnej reumatologii mamy ponad 200. W codziennej praktyce reumatolog ma jednak do czynienia z kilkunastoma jednostkami chorobowymi. Podstawowy podział chorób reumatycznych to choroby zapalne i niezapalne. Na szczęście, choroby niezapalne są znacznie częstsze.

- Na szczęście? To znaczy, że choroby zapalne są poważniejsze, trudniejsze do leczenia?

- Zdecydowanie tak. Ich główną przyczyną jest toczące się zapalenie, które determinuje przebieg choroby. Pacjenci z zapalnymi chorobami reumatycznymi, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów, czyli gościec stawowy, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów, dna moczanowa, toczeń układowy, twardzina układowa, zapalenie wielomięśniowe i inne, to przypadki poważne, gorzej rokujące, niektóre nawet kończące się przedwczesnym zgonem. Są to tzw. układowe choroby zapalne. Stan zapalny w tych jednostkach to główny mechanizm napędzający - daje on objawy, dolegliwości, przynosi powikłania, takie jak uszkodzenia narządów wewnętrznych, np. nerek, płuc lub serca i decyduje o całościowym obrazie chorobowym.

- A jak chorują pacjenci bez stanu zapalnego?

- W tej grupie najczęstsza jest choroba zwyrodnieniowa stawów. Chorzy cierpią z powodu bólu, niesprawności, ale nie zagraża to ich życiu, nie grozi poważnym, trwałym kalectwem. Dla lekarzy taki pacjent to pacjent „spokojniejszy”, nie musimy się spieszyć z agresywnym leczeniem, narażać chorego na działanie uboczne leków. To są standardy światowe - w pierwszej kolejności skupiamy się raczej na pacjentach z układowym zapaleniem.

- Czy diagnostyka i leczenie reumatycznych układowych chorób zapalnych jest skomplikowane?

- Żeby postawić prawidłową diagnozę, trzeba wykonać wiele badań. Niektóre z nich, np. badania immunologiczne są bardzo drogie, średni koszt jednego panelu to kilkaset złotych. Wykonujemy także badania obrazowe - ultrasonografię oraz rezonans magnetyczny, niekiedy, jednak rzadziej, tomografię komputerową, scyntygrafię oraz PET. Konieczne są oczywiście także badania laboratoryjne, czyli badania krwi i moczu. I dopiero na podstawie tych wszystkich zebranych wyników możemy postawić rozpoznanie i zaplanować leczenie. Pacjent, oprócz farmakoterapii, wymaga regularnej fizjoterapii i rehabilitacji. Współpracujemy także z lekarzami innych specjalności, najczęściej z ortopedami, ponieważ czasami trzeba wykonać u chorego korektę niektórych stawów, wstawiać endoprotezy, np. kolana czy biodra. Potrzebna jest również współpraca z neurologami, gastrologami i nefrologami.

- Chodzi o powikłania?

- O powikłania, ale nawet nie tyle ze strony choroby, co stosowanych w terapii leków. Leki są bardzo dobre, skuteczne, ale mają działania uboczne - negatywnie wpływają na nerki, płuca, przewód pokarmowy. To taki miecz obosieczny. Ale żeby opanować stan zapalny i zaplanować leczenie, musimy działać szybko i agresywnie.

- Jakie leki się stosuje?

- Od tradycyjnych po supernowoczesne. Tradycyjne, typowe to niesteroidowe leki przeciwzapalne, niektóre do kupienia w każdej aptece bez recepty. Wielu chorych dość dobrze funkcjonuje tylko na tych lekach. Niestety, negatywnie wpływają na nerki, przewód pokarmowy, serce i pacjenci z tymi chorobami nie są kandydatami do przewlekłego ich stosowania. Kolejną grupą leków są sterydy. To leki, bez których w reumatologii nie możemy się obejść. Wielu ludzi żyje i pracuje tylko dzięki nim. Działają fantastycznie przeciwzapalnie, wyłączają bowiem kaskadę zapalną, chory niemal natychmiast czuje się lepiej. Choroba postępuje, jednak tempo jej jest powolne, straty dla organizmu mniejsze. Niestety, powikłania po sterydach są poważne - osteoporoza, cukrzyca, nadciśnienie, skłonność do infekcji, otyłość. Ale korzyść przeważa jednak ryzyko, bilans jest na plus dla pacjenta.

- Jak długo sterydy mogą być stosowane?

- W wielu chorobach, np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów stosujemy sterydy przejściowo, krótkotrwale, czyli jak mówimy - jest to tzw. pomostowanie. Tydzień, dwa, trzy miesiące, aby zyskać czas na zaprogramowanie długofalowego leczenia lekami następnych rzutów. Wiemy bowiem, że pacjenci będą chorować całe życie; zdecydowana większość reumatycznych chorób zapalnych dziś jest jeszcze nieuleczalna. Obecnie kładzie się nacisk na jak najszybsze zastosowanie leku modyfikującego przebieg choroby. Tego typu medykamenty powinno się zastosować możliwie najwcześniej po ustaleniu rozpoznania, aby zapobiec powstaniu nieodwracalnych zmian w stawach. Syntetyczne leki modyfikujące działają wolno, nie przynoszą tak spektakularnego efektu jak sterydy, ale tak naprawdę to one uderzają w sedno problemu, czyli w komórki w stawach i tkance łącznej, które obróciły się przeciwko własnemu organizmowi.

- Najnowsza generacja i najwyższa półka to leki biologiczne.

- Leki biologiczne uzyskiwane są za pomocą technik inżynierii genetycznej. Ich produkcja jest nieprawdopodobnie kosztowna, dlatego średni koszt miesięcznej terapii to 4-5 tysięcy złotych. Leki biologiczne są zarezerwowane dla pacjentów, u których nie udaje się uzyskać odpowiedniej kontroli choroby, mimo stosowania maksymalnych, tolerowanych dawek leków syntetycznych, rzadziej jako wstępne leczenie osób z dużą aktywnością choroby i czynnikami złego rokowania. Chorzy kwalifikowani są do programów terapeutycznych, które refinansuje NFZ. Szansą dla pacjentów są ponadto badania kliniczne z nowymi lekami, które są w fazie badań, jeszcze przed wypuszczeniem na rynek.

- Reumatyczne układowe choroby zapalne mają podłoże immunologiczne. Czy wiadomo, dlaczego układ immunologiczny działa w tym wypadku nieprawidłowo?

- Badania naukowe wciąż są prowadzone, ale odpowiedź nadal nie jest do końca znana. Na pewno większość z tych chorób powstaje z powodu pewnego tła genetycznego, na które nakłada się czynnik środowiskowy. Może to być styczność z jakimiś toksynami, nawracające infekcje wirusowe czy bakteryjne, inne przewlekle choroby, np. nerek albo płuc. Te czynniki nakładają się na podatne tło genetyczne i dochodzi do zwarcia w układzie immunologicznym. I nagle niektóre komórki układu immunologicznego zwracają się przeciwko własnemu organizmowi. Zaczynają produkować przeciwciała - białka - które atakują własne tkanki: stawy, mięśnie lub tkankę łączną.

- Co chorego powinno zaniepokoić? Ból stawów?

- Niekoniecznie. Wiele z tych chorób rozwija się podstępnie, nie daje jednoznacznych objawów. Tylko niewiele z nich ma na początku taki książkowy obraz: ból i obrzęk stawów, gorączka. Pierwszymi objawami często jest zmęczenie, osłabienie, stan podgorączkowy, nocne poty, brak apetytu, chudnięcie, także bóle mięśni. Chory nie bardzo wie, co się dzieje, także lekarz rodzinny może mieć problem, często myślimy najpierw o infekcji. Tymczasem należałoby od razu zlecić badania laboratoryjne - zbadać OB, morfologię, sprawdzić, czy jest anemia, zwiększona liczba białych ciałek krwi czy płytek krwi. Diagnostyka jest w wielu przypadkach rzeczywiście trudna, niektóre z tych chorób mają wiele kryteriów, które muszą wystąpić, a my musimy je „znaleźć”. Niestety, wielu chorych z tego powodu na początku choroby nie ma właściwego rozpoznania i leczenie „celowane” się opóźnia albo w ogóle nie jest prowadzone. Czasem na własną rękę chory kupi w aptece niesteroidowy lek przeciwzapalny, co oczywiście w jakimś stopniu przejściowo pomoże, jednak choroba rozwija się dalej, a jej obraz chorobowy zostaje zamazany, co utrudnia nam rozpoznanie.

- Lekarz rodzinny powinien pacjenta od razu skierować do reumatologa?

- Prostsze jednostki chorobowe może leczyć. Trudniejsze warto chociaż raz na pół roku skonsultować z reumatologiem. Natomiast ciężkie kierować do oddziałów reumatologii i np. naszej kliniki.

- Czy podobnie jest w przypadku chorób niezapalnych?

- Niezapalne choroby reumatyczne leczą ortopedzi, lekarze rodzinni, rehabilitanci, i oczywiście reumatolodzy. To olbrzymia liczba pacjentów, wśród których króluje niepodzielnie choroba zwyrodnieniowa stawów. Zmiany zwyrodnieniowe obejmują najczęściej kolana i biodra, co w najczarniejszym scenariuszu, po wielu latach choroby, może się skończyć wstawieniem endoprotezy. Częste są również zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie, różne dyskopatie, skoliozy, rwa kulszowa. U niektórych pacjentów zmiany rozwijają się m.in. w związku z wykonywaną pracą fizyczną, u innych przyczyną jest sport i różnego rodzaju urazy.

- W leczeniu choroby zwyrodnieniowej nacisk położony jest na fizjoterapię i rehabilitację?

- Tak, na fizjoterapię, rehabilitację, ćwiczenia i odciążanie. Generalnie zmiana trybu życia - niedopuszczenie, żeby się rozwinęła cukrzyca i inne choroby. Jak ktoś jest otyły, powinien schudnąć. W przypadku niezapalnych chorób reumatycznych nie musimy stosować wyrafinowanych, nowoczesnych leków - opieramy się na niesteroidowych lekach przeciwzapalnych i przeciwbólowych. Można stosować suplementy wpływające pozytywnie na chrząstkę stawową, wstrzykuje się też do stawów różne żele odżywcze, głównie hialuroniany. Do tej grupy chorób należą również zmiany przeciążeniowe tkanek miękkich - przeciążenia ścięgien, więzadeł, torebek stawowych, określane są jako reumatyzm tkanek miękkich, np. tzw. łokieć tenisisty. Dokuczają, ale w większości przypadków nie są groźne, nie zagrażają poważnymi konsekwencjami dla narządu ruchu. Najlepiej poradzą sobie z nimi fizjoterapeuci, rehabilitanci, masażyści oraz terapeuci manualni.