Na stoku w kasku

- Rzeczywiście, dzieci w wieku szkolnym doznają urazów, często wielonarządowych, najczęściej właściwie z dwóch powodów: w wyniku uprawiania sportu albo na skutek potrącenia przez samochód. Inne przyczyny, jak np. wypadek komunikacyjny, kiedy dziecko jest pasażerem albo pobicie, są o wiele rzadsze. Najwięcej urazów zdarza się z powodu brawurowej jazdy na rowerze, deskorolce lub na nartach. Co ciekawe, co najmniej od pięciu lat w naszej klinice nie mieliśmy dziecka z urazem głowy z powodu upadku z konia. Dlaczego? Otóż żadna szkółka w Polsce nie pozwoli wsiąść dziecku na grzbiet konia bez kasku. Nadal jednak niewielu rowerzystów, deskorolkarzy i narciarzy stosuje tego typu ochronę, a przecież w każdym z tych przypadków powinien być na głowie kask.
- O to powinni zadbać rodzice, ale nawet ich troska czasem niewiele daje, jeśli do noszenia kasku trudno przekonać samo dziecko. Nie myśli ono o tym, że kask może uratować mu życie, to dla malucha zbyt abstrakcyjne.
- Dlatego najlepszym sposobem osiągnięcia celu jest moda na kaski - jeśli coś jest modne i estetyczne, długo dzieciaka nie trzeba będzie przekonywać. Dużą rolę w lansowaniu kasków odgrywają media i jest to właściwy trend. Warto propagować modę na tę ochronę głowy i przypominać, że np. w krajach Europy Zachodniej kaski na stokach są wymagane; m.in. we Włoszech dziecko poniżej 14. roku życia nie wsiądzie do wyciągu bez kasku narciarskiego. Ale, oczywiście, kask kaskowi nierówny i nie każdy jest dobry. Bowiem dobór kasku, szczególnie dla dzieci, to bardzo ważna sprawa. Idealny kask, to kask miękki - to znaczy skorupa jest tylko w części chroniącej czaszkę, natomiast w okolicy uszu powinna być gąbka z otworem. Jest takie powiedzenie: "Na złość babci odmrożę sobie uszy". Może nie na złość, u dzieci jest to raczej rodzaj samoobrony. Warto, aby rodzice wiedzieli, że dzieci nie chcą ubierać na głowę nic, co zasłania uszy, ponieważ nie mają jeszcze dobrej koordynacji słuchowo-przestrzennej i taka bariera bardzo im przeszkadza. Przeprowadzaliśmy następujące doświadczenie: dzieci miały przejść po narysowanej linii bez kasku i w kasku, takim najtańszym, gdzie uszy były zasłonięte. Mierzyliśmy czas i obserwowaliśmy, ile razy wyszły poza linię. Liczba wystąpień poza linię dzieci chodzących w kasku wynosiła aż 14,5 proc., co jest istotne statystycznie. Występowały poza linię, bo po prostu nie słyszały. Dlatego dobry kask nie może zasłaniać uszu, to wynik naszego autorskiego badania.
- Jakie powinien mieć jeszcze zalety? Czy można kupować kask "na wyrost", z zapasem na kilka lat?
- W żadnym wypadku nie wolno kupować za dużego kasku; za duży nie będzie się dobrze trzymał na głowie i może wyrządzić dziecku krzywdę. Ponadto ograniczy pole widzenia - dziecko, zamiast rozglądać się oczami, musi skręcić głowę. Wprawdzie bardzo dobre i najdroższe kaski mają specjalne wkładki, które, w miarę jak dziecku rośnie głowa, odkleja się, ale przecież nie każdego na nie stać. Dodam jeszcze, że przynajmniej raz w roku mamy uraz spowodowany wbiciem kijka narciarskiego w oko, dlatego kask musi też chronić gałki oczne, ale tak, aby nie ograniczać pola widzenia. Są kaski, które zasłaniają twarzoczaszkę, ale niewygodnie się w nich jeździ; tu raczej dobre gogle załatwiają sprawę. Ważne jest też, aby talerzyk kijka narciarskiego miał średnicę większą niż średnica oczodołu - w razie wypadku oprze się o obramowania kostne i nie uszkodzi gałki ocznej. Co jeszcze istotne, to ciężar kasku - powinien być, rzecz jasna, jak najmniejszy. Ciężki kask jest niewygodny, dziecko szybko się męczy, nie chce go ubierać. Oczywiście, do różnego typu sportów przeznaczone są nieco inne kaski, np. kask kolarski ma wydłużony przód, kask do skałkowania posiada specjalne zagięcia w okolicach skroni itd.
- Zawsze jednak jest to ochrona przed niezwykle niebezpiecznym urazem głowy. Jakie to mogą być urazy?
- Stosujemy taki stary podział, który jednak znakomicie sprawdza się do tej pory: wstrząśnienie mózgu, stłuczenie mózgu oraz ucisk mózgu.
Wstrząśnienie mózgu wg definicji to uraz głowy, powodujący krótkotrwałą utratę przytomności, od kilkudziesięciu sekund do pół godziny, niepamięć dotyczącą urazu oraz zaburzenia wegetatywne, typu wymioty, bóle głowy, dreszcze. Niepamięć oznacza, że dziecko nigdy już sobie nie przypomni okoliczności urazu - jeśli więc mówi, że wszystko pamięta, to albo nie miało wstrząśnienia mózgu, albo konfabuluje. Wstrząśnienie mózgu nie daje żadnych następstw i nie powinno budzić strachu; właściwie jest rozpoznaniem czysto orzeczniczym.
Czym innym jest natomiast stłuczenie mózgu, czyli sytuacja, gdy w wyniku urazu głowy dochodzi do utworzenia się siniaka mózgowego. Okolicą najbardziej delikatną, której uraz może prowadzić do stłuczenia mózgu, jest okolica skroniowa i czołowa. Z kolei okolicą najbardziej "odporną" jest potylica. Ponieważ kość skroniowa i czołowa jest bardzo cieniutka, to ilość energii kinetycznej, potrzebnej na złamanie tej kości, jest minimalna i uderzenie przenosi się na mózg. Tymczasem kość potyliczna jest gruba i pochłania energię kinetyczną - trudniej więc o uraz. I taki jest właśnie mechanizm działania kasku - jeśli założymy kask, to w chwili wypadku pochłonie on energię kinetyczną, złamie się, ale mózg zostanie oszczędzony.
Stłuczenie mózgu, to uraz, w którym uszkodzone zostają naczynka krwionośne tego narządu. Ale ewolucja takiego stłuczenia może być różna: albo się wygoi albo powstanie krwiak. Krwiak jest zagrożeniem życia i wówczas trzeba chorego szybko operować. Dlatego zawsze podkreślamy, że u pacjenta z urazem czaszkowo-mózgowym najważniejsza jest obserwacja, sytuacja może się bowiem dynamicznie zmieniać na niekorzyść chorego. Nawet jeśli pierwsze badanie nie wykaże krwiaka, za kilka godzin krwiak może się pojawić i w razie braku interwencji pacjent może umrzeć. Złośliwi twierdzą, że cała istota neurochirurgi polega na zaprzeczeniu przysłowia, że od przybytku głowa nie boli. Otóż właśnie boli, każdy przybytek, w tym wypadku nawet bardzo mały, właśnie powstający krwiak, powoduje pierwszy objaw, jakim jest ból głowy. W miarę, jak krwiak się powiększa, pojawiają się zaburzenia neurologiczne, później niedowład, zaburzenia świadomości, wreszcie utrata świadomości, a w końcu przestaje funkcjonować kora mózgowa. Kiedy krwiak uciśnie na pień mózgu, wówczas następuje śmierć.
- Jak szybko krwiak może się powiększać?
- To bardzo istotne pytanie. U dzieci, gdzie mózg szczelnie wypełnia czaszkę, ten postęp może być gwałtowny i dynamiczny. U ludzi starszych, u których z powodu wieku nastąpił już duży zanik mózgu, oraz u niemowląt, u których istnieje możliwość rozszerzania się głowy wskutek nie zamknięcia się jeszcze szwów czaszki, krwiak może się bezobjawowo gromadzić przez dłuższy czas.
Np. dziecko uderzy się w głowę i pozornie nic się nie dzieje, ale za jakiś czas mogą pojawić się niepokojące objawy. Jakie? Bardzo różne, np. zaburzenia mowy, zaburzenia osobowości, dziecko niechętnie otwiera oczy, leży bez ruchu i reaguje tylko na ból. Obserwuje się też objawy ubytkowe, zwłaszcza niedowład, np. ręki, zmianę szerokości źrenic, które raz są wąskie, raz szerokie albo wyraźnie jedna źrenica jest szersza a druga węższa, ponadto drgawki. W każdym razie nie ma nic gorszego w rokowaniu urazu głowy, jak obniżanie się skali świadomości. Praktyka jest taka: jeżeli zaraz po urazie dziecko było w pełni przytomne, a po godzinie pojawiają się zaburzenia świadomości, to trzeba natychmiast jechać do szpitala, ponieważ sprawa jest poważna. Istotnym obciążeniem są choroby hematologiczne i nowotworowe. Dziecko z takim wywiadem, choćby po urazie nic mu się nie działo, musi pojechać do szpitala na 24-godzinną obserwację, bowiem u tych pacjentów wszystko może przebiegać w sposób dramatycznie szybki. Jednak u przeciętnego, zdrowego dziecka, jeśli na skutek urazu nie doznało złamania czaszki i jeśli nie ma zaburzeń świadomości, ryzyko powstania krwiaka wynosi raptem 1 do 6 tysięcy, czyli jest praktycznie żadne.
Dodam jeszcze, że tak naprawdę nawet złamanie czaszki u dziecka nie stanowi problemu, jest wręcz czynnikiem ochronnym, znaczenie ma jedynie zaburzenie świadomości. Dlaczego? Można powiedzieć, że złamanie oszczędziło mózg, ponieważ w momencie zdarzenia energia urazu została pobrana przez kości czaszki. Wyjątkiem jest tylko okolica skroniowa. To jest kolejny przykład, jak ważny jest kask, który tę energię potrafi pochłonąć jeszcze skuteczniej.
- W jaki sposób można pomóc dziecku zanim przyjedzie lekarz?
- Najważniejsze jest ułożenie poszkodowanego tak, aby drogi oddechowe były drożne. Należy ułatwić dziecku oddychanie i krążenie krwi poprzez rozpięcie lub zdjęcie uciskającej odzieży. Nie tracić z nim kontaktu, nie dać mu zasnąć, cały czas starać się rozmawiać. Kolejna sprawa, to niedopuszczenie do wychłodzenia ciała, ale, co bardzo ważne, głowa chorego powinna być w chłodzie. Już lekarz Napoleona zauważył, że ranni w głowę, którzy leżeli daleko od pożaru, przeżywali; ci, co znajdowali się bliżej - umierali.
W urazach głowy, aby nie dochodziło do obrzęku mózgu i nasilenia się zmian krwotocznych, ważne jest ponadto, aby chory nie leżał całkowicie na płasko - jego głowa musi być uniesiona wyżej co najmniej o 30 stopni. Jest to tzw. pozycja neurologiczna. Istotne jest również, aby nie wozić chorego od szpitala do szpitala, ponieważ traci się cenny czas, tylko wprost do ośrodka docelowego, dysponującego tomografią komputerową i chirurgią. Uważa się, że w diagnostyce urazów czaszkowo-mózgowych najważniejsze jest wykonanie zdjęć rentgenowskich, ale to nieporozumienie, samo rtg nie ma u dzieci żadnego znaczenia w wykrywaniu zagrożenia. Najważniejsza jest tomografia komputerowa. Powinno się zatem dziecko obserwować, a w przypadku wystąpienia niepokojących objawów, wykonać tomografię.
Jeśli diagnoza brzmi: krwiak, konieczna jest operacja. Czyli neurochirurdzy muszą otworzyć czaszkę i usunąć krwiaka. I to powinno być wszystko. Ale nie jest. Niestety, śmiertelność w krwiakach nadal jest wysoka. Wynika to wyłącznie, w 100 procentach, z opóźnionego leczenia. Dzieci trafiają do nas za późno, kiedy nie możemy im już pomóc. A przecież lepiej pojechać niepotrzebnie do szpitala, niż coś przeoczyć. Lepiej sto razy zrobić niepotrzebnie tomografię niż przeoczyć zagrożenie.
- A jeśli dziecku w czasie wypadku wbije się coś w głowę, np. łyżwa, kamień, gwoźdź. Jak wówczas postępować oczekując na karetkę?
- To są tzw. urazy otwarte, kiedy dochodzi do przerwania opony twardej. Jeśli czaszka ulega wgnieceniu lub wbija się w nią ostry przedmiot czy narzędzie, to zostaje przerwana opona twarda i płyn mózgowo-rdzeniowy wycieka wraz z krwią z nosa, z uszu albo wypada mózg. Naczelna zasada postępowania brzmi wówczas jednoznacznie: nie wolno usuwać żadnych tkwiących w czaszce przedmiotów. Bo wbity przedmiot tamuje krwawienie, jeśli go usuniemy, nastąpi krwotok i poszkodowany zginie na miejscu. Czyli należy zostawić wszystko tak, jak jest i wezwać pogotowie. Druga zasada: nałożyć na głowę dziecka jak największy miękki i wilgotny, jałowy opatrunek. Wilgotny, aby się nie przylepiał, duży dlatego, bo chodzi o to, aby tego opatrunku już nie zmieniać; on ma pozostać w tym miejscu aż do momentu, kiedy pacjent znajdzie się w szpitalu. Najlepiej, jeśli będzie to duży płat jałowej gazy. Przypominam sobie chłopca, któremu życie uratowali strażacy. Przechodził przez ogrodzenie i dosłownie nadział się na ostro zakończony szpikulec, uszkadzając sobie podstawę czaszki. Gdyby to dziecko zdjęto z ogrodzenia, to chłopiec zginąłby na miejscu. Ale strażacy, ku niezadowoleniu właściciela, bo mały szykował się na jabłka w jego sadzie, wycięli fragment ogrodzenia i wraz z chłopcem przywieźli do naszej kliniki.
Prawda jest taka. O ile rodzice i świadkowie wypadku wiedzą, co robić i jak postępować w ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych, to absolutnie najwięcej niepowodzeń przynoszą pozornie lekkie urazy głowy, które się bagatelizuje. Algorytm postępowania powinien być zatem następujący: opiekunowie dziecka, które doznało urazu głowy, muszą koniecznie skontaktować się z lekarzem. Także w urazach niskich, czyli wówczas, kiedy nie występuje utrata przytomności, nie ma wymiotów lub są, ale niewielkie, dziecko zawsze powinien obejrzeć lekarz. W urazach średnich i wysokich dziecko musi zostać w szpitalu na obserwacji. 99 procent tych obserwacji na szczęście kończy się wypisaniem dzieci na drugi lub trzeci dzień do domu. Zawsze jest jednak 1 procent dzieci, których stan nagle się pogarsza. A profilaktyka urazów, zwłaszcza tych sportowych, jest jedna: kask na głowę.
Rozmawiała:
Dorota Dejmek