Studentka otrzymała ogromny rachunek za operację w szpitalu

Przed Wigilią w 2015 roku na 25-letnią Justynę z Krakowa czekał w skrzynce list od Narodowego Funduszu Zdrowia. Dowiedziała się z niego, że w ciągu 14 dni musi zapłacić ponad 7 tysięcy złotych za wykonaną 1,5 roku wcześniej operację klatki piersiowej w Szpitalu im. Jana Pawła II.

- Ugięły się pode mną nogi. Nie mam oszczędności, nie pracuję, studiuję zaocznie, jestem na utrzymaniu bardzo skromnie zarabiających rodziców. Przecież nigdy nie zrobiłabym sobie operacji, gdybym nie była ubezpieczona! To jakiś horror. Dla nas taka kwota jest astronomiczna! - opowiada przejęta.

Ubezpieczona u taty

Justyna jako niepracująca studentka studiów zaocznych była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez swojego tatę. Pan Krzysztof pracuje jako hydraulik w spółdzielni mieszkaniowej.

W połowie 2013 roku dziewczyna trafiła do lekarza z doskwierającą jej od dziecka przypadłością: nadmierną potliwością dłoni. Wstydziła się podawać ludziom rękę na przywitanie, bo zawsze była mokra.

- Lekarz pierwszego kontaktu stwierdził, że to się da naprawić operacyjnie. Ucieszyłam się, bo to mogło zdecydowanie poprawić mój komfort życia. Zgłosiłam się do szpitala i wyznaczono mi termin zabiegu w maju 2014.

Ponieważ w domu się nie przelewało, dziewczyna postanowiła trochę dorobić i pomóc rodzicom. Znalazła pracę jako kelnerka na umowę-zlecenie.

Kosztowna niewiedza

Nie miała pojęcia, że z chwilą podjęcia dorywczej pracy automatycznie traci prawo do opieki zdrowotnej z ubezpieczenia ojca. Gdy przestała pracować, wróciła na studia. Była na utrzymaniu rodziców. W maju 2014 nadszedł termin operacji.

- Zgłosiłam się do szpitala, przyjmująca mnie kobieta oświadczyła, że system e-WUŚ wyświetla mnie na czerwono - opowiada dziewczyna. - Zdenerwowałam się, byłam przekonana, że mam ubezpieczenie u taty. Przecież mnie nie wyrejestrowywał. Dodałam, że jestem studentką, a wtedy usłyszałam, że system e-WUŚ dopiero jest wdrażany i ze studentami zawsze ma problem. Więc na pewno wszystko jest w porządku. Podpisałam oświadczenie i poddałam się operacji.

Pani Justyna podkreśla, że nigdy by się nie zdecydowała na zabieg, gdyby wiedziała, że nie figuruje w systemie ubezpieczeniowym. - To nie była operacja ratująca życie! Nie musiałam jej przechodzić! - mówi dobitnie.

Rok bez ubezpieczenia

Pani Justyna i jej rodzice przez rok żyli w przeświadczeniu o pełnym prawie do świadczeń zdrowotnych córki. Nie chorowała, więc nie korzystała z opieki zdrowotnej.

- O tym, że coś jest nie tak, dowiedziałam się, gdy trafiłam do dentysty - wspomina. - Wtedy powiedziano mi, że znowu e-WUŚ podświetla mnie na czerwono. Zadzwoniłam wtedy do taty i zapytałam, czy może to sprawdzić.

Tata skontaktował się z księgową, która po rozmowie z ZUS odkryła, że Justyna od roku nie ma prawa do świadczeń. Od razu to naprawiono. Wystarczyło zgłoszenie i kolejnego dnia Justyna znowu miała ubezpieczenie. O operacji jednak wtedy dziewczyna nie pomyślała. O tym, że przyjdzie jej za nią zapłacić, dowiedziała się 1,5 roku po zabiegu.

Może prezes zrozumie...

Aleksandra Kwiecień, rzecznik NFZ w Krakowie zapewnia, że fundusz przeprowadził szczegółowe postępowanie, aby sprawdzić, czy pani Justyna w trakcie korzystania ze świadczeń finansowanych przez NFZ miała do nich prawo. Inspektorzy ustalali: czy była w tym czasie ubezpieczona lub zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny, czy miała prawo do korzystania ze świadczeń jako osoba bezrobotna, zgłoszona do urzędu pracy.

Z informacji zawartej w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wynikało, że w czasie, kiedy studentka korzystała z leczenia nie była ubezpieczona. W trakcie postępowania poproszono panią Justynę o przedstawienie dokumentów, które miałyby wpływ na rozstrzygnięcie sprawy i umorzenie postępowania.

Niestety dokumentacja nie potwierdziła, że w czasie korzystania ze świadczeń była ubezpieczona.

- Pani Justyna ma teraz możliwość skorzystać z odwołania się od decyzji do prezesa NFZ za pośrednictwem dyrektora oddziału. Ma na to 14 dni od chwili otrzymania pisma - tłumaczy rzecznik oddziału NFZ w Krakowie.

Osoby, których status ekonomiczny nie pozwala na jednorazową spłatę należności mogą wnioskować o całkowite lub częściowe umorzenie zapłaty lub rozłożenie jej na dogodne dla nich raty. Warto przedstawić w takim wniosku dowody potwierdzające dochód, wydatki, stan rodzinny. Do czasu rozpatrzenia wniosku spłata zostaje wstrzymana.

- Nie mam pieniędzy, nie wiem, jak rozliczyć się z NFZ- tem. Muszę prosić prezesa funduszu o zrozumienie - przyznaje Justyna.

Komentarz prawnika

Pomoc studentce obiecała Dorota Dąbrowska, mecenas, która o całej sprawie dowiedziała się od mamy 25-latki. Zapoznała się z dokumentami. Przysłała nam taki komentarz:

„Narodowy Fundusz Zdrowia powołuje się na zasadę ignorantia iuris nocet, zgodnie z którą nieznajomość prawa nie usprawiedliwia. Faktycznie taka zasada jest w polskim systemie prawnym stosowana. Z zasady demokratycznego państwa prawa, wyrażonej w art. 2 Konstytucji wynika jednak, że treść norm prawnych powinna być powszechnie dostępna i zrozumiała dla każdego obywatela.

Tymczasem ilość nowych regulacji prawnych, ilość zmian w normach obowiązujących i ilość możliwych interpretacji tych norm w polskim systemie prawnym jest ogromna.

Często w ramach tej samej instytucji prawo interpretowane jest na różne sposoby. Przed powołaniem się na zasadę ignorantia iuris nocet należałoby zastanowić się nad tym, czy osoba, od której wymaga się znajomości prawa miała warunki do tego, by zapoznać się z normą prawna i odpowiednio ją zrozumieć. ”

Fundusz ściąga długi

W ciągu ostatnich dwóch lat małopolski oddział Narodowego Funduszu Zdrowia zażądał zwrotu pieniędzy od 622 pacjentów, nieuprawnionych do bezpłatnych świadczeń medycznych. Nieubezpieczeni powinni oddać funduszowi ponad 900 tys. zł.

Trzy lata temu weszła w życie nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w placówkach medycznych zaczął obowiązywać system elektronicznej weryfikacji uprawnień świadczeniobiorców, tzw. e-WUŚ.

Przed jego wprowadzeniem obowiązek potwierdzenia prawa do bezpłatnych świadczeń spoczywał na placówkach medycznych. Na takie rozwiązanie narzekały jednak szpitale i poradnie lekarskie, które na własną rękę musiały egzekwować zwrot kosztów leczenia od nieubezpieczonych chorych.

Obecnie w czasie każdej wizyty lekarskiej status pacjenta jest sprawdzany przy pomocy systemu e-WUŚ. Chorzy oznaczeni w elektronicznej bazie danych kolorem zielonym bez przeszkód mogą korzystać z bezpłatnej opieki. Ci, których system zakwalifikuje jako nieubezpieczonych, za pomoc lekarza mogą zapłacić, zaś w przypadku, gdy przekonani są, że czerwony alert wynika z błędu systemu, skorzystać z niej za darmo na podstawie złożonego oświadczenia. Jeżeli w rzeczywistości nie są objęci ubezpieczeniem zdrowotnym, fundusz ma prawo zażądać zwrotu kosztów udzielonych im świadczeń.

- Z naszych obserwacji wynika, że utrata statusu ubezpieczenia to często efekt niedostatecznej świadomości o istnieniu takiego obowiązku - przyznaje Aleksandra Kwiecień. - Tymczasem weryfikacja statusu ubezpieczenia jest nie tylko naszym obowiązkiem, ale przede wszystkim daje możliwość uniknięcia wielu problemów.

Od czasu wejścia systemu e-WUŚ w 2013 r. fundusz prowadzi kampanie informacyjne zachęcające do kontroli swojego statusu ubezpieczenia. - Ten problem rzeczywiście w dużej mierze dotyczy studentów, którzy w trakcie studiów podejmują dorywcze pracy - przyznaje Aleksandra Kwiecień.

Jak ubezpiecza się student?

- Studenci, aby mieć prawo do świadczeń z NFZ, powinni posiadać własne ubezpieczenie lub być do niego zgłoszonym, np. przez rodzica lub uczelnię. Muszą więc zadbać o formalności, dzięki którym zdobędą potwierdzone prawo do świadczeń.

- Po pierwsze - zgłasza ten, dla kogo pracuje student
Student, jak każda inna osoba, może mieć własne ubezpieczenie zdrowotne. Ta sytuacja dotyczy tych studentów, którzy pracują np. na umowę o pracę, otrzymują rentę, prowadzą własną działalność. Wtedy do ubezpieczenia zdrowotnego zgłasza ich płatnik składek, czyli najczęściej pracodawca (nie dotyczy umów-zleceń dla studentów do 26 roku życia).

Po drugie - zgłasza rodzina
Student, który nie ma własnego ubezpieczenia powinien zostać zgłoszony do ubezpieczenia jako tzw. członek rodziny. Kto może dokonać zgłoszenia? Np. rodzice lub współmałżonkowie rodziców. Jeśli jednak oni sami nie podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu, mogą to zrobić dziadkowie. Rodzice mogą studenta zgłosić tylko do 26. roku życia. Są jednak od tej reguły odstępstwa. Wiek nie ma znaczenia w przypadku studentów z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, w związku małżeńskim - wówczas są zgłaszani do ubezpieczenia zdrowotnego przez swojego współmałżonka (który sam ma obowiązkowe ubezpieczenie).

Po trzecie - zgłasza uczelnia
Jeśli student nie może skorzystać z żadnej z tych możliwości, czyli nie ma swojego ubezpieczenia lub nie może być zgłoszony jako członek rodziny, do ubezpieczenia zdrowotnego powinna zgłosić go uczelnia. Student, aby uzyskać ubezpieczenie zdrowotne, sam musi zgłosić się do dziekanatu w tej sprawie.

Kiedy pojawiają się problemy?
Najczęściej dotyczą one tych studentów, którzy pracują tylko w okresie wakacji np. na umowę o pracę lub zlecenie. Uzyskują wtedy na krótko swoje własne ubezpieczenie, a tym samym powinni być wyrejestrowani z ubezpieczenia, np. przez rodziców. Po zakończeniu pracy pracodawca też ich wyrejestruje z ubezpieczenia zdrowotnego. I właśnie wtedy każdy student powinien przypomnieć rodzicom, aby ponownie zgłosili go jako członka rodziny. Także w przypadku, gdy to rodzice studenta zmieniają pracę, powinni zgłosić na nowo członków rodziny do ubezpieczenia u kolejnego pracodawcy.

Po zakończeniu nauki
Osoby, które skończyły studia lub zostały skreślone z listy studentów, mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach NFZ jeszcze przez 4 miesiące. Ten czas warto wykorzystać na to, by postarać się o swoje własne ubezpieczenie, np. znajdując pracę lub rejestrując się jako osoba bezrobotna.

(opr. AG)
[email protected]