Zastawki bez operacji, sztuczne komory, znikające stenty...

- Przedstawiono wiele nowych metod i nowych technologii, które do niedawna jeszcze pozostawały w sferze marzeń każdego kardiologa. Ale proszę pamiętać, że niektóre z nich to jeszcze próby nie wdrożone do powszechnego leczenia. Niemniej jednak warto się z nimi zapoznać. Każdy europejski kongres to prezentacja dorobku wielu krajów i ośrodków kardiologicznych. Polska jest w czołówce kardiologii światowej, a Kraków w czołówce kardiologii polskiej i na wiedeńskim zjeździe liczbą wygłoszonych referatów i streszczeń mocno zaznaczyliśmy swoje osiągnięcia. Na kongresie ogłaszane są wyniki badań, które wytyczają potem sposoby leczenia i diagnostyki - czyli ustala się standardy postępowania terapeutycznego i diagnostycznego. Oczywiście, postęp nauki, wprowadzanie nowych metod sprawia, że te zalecenia ulegają zmianom, ale każdy kardiolog powinien uważnie śledzić nowości, doniesienia i wprowadzać je w życie.
- Czy to nie utopia, mająca zastosowanie tylko w stosunku do najlepszych i najbogatszych ośrodków kardiologicznych?
- Rzeczywiście, dla wielu ośrodków nie jest to wcale proste, a wszystko rozbija się o finanse. Jednak w Polsce na ogół staramy się wdrażać wszystkie zalecenia, a w naszej klinice z pewnością zawsze postępujemy według zaleconych standardów. W chwili obecnej badania mające udowodnić, że jeden sposób leczenia jest lepszy od drugiego prowadzone są w wielu krajach i w wielu ośrodkach. Obejmują tysiące chorych i trwają wiele lat, zwykle pięć do sześciu. Ale to nie jest tak, że pacjent jest królikiem doświadczalnym. Po prostu, mając do wyboru dwa sposoby leczenia, w wieloletniej obserwacji okazuje się, że jeden z nich jest efektywniejszy. I na tych spostrzeżeniach opierają się zalecane następnie standardy.
Na przykład, na ostatnim kongresie zostały ogłoszone wyniki ogromnego badania, które obejmowało ponad 11 tysięcy pacjentów - chorych z cukrzycą typu 2. W 5-letnim badaniu brało udział 200 ośrodków z 20 krajów. To badanie ustaliło, że u osób z cukrzycą ogromne korzyści daje leczenie nadciśnienia tętniczego. Sprecyzowano, że ciśnienie u chorych z cukrzycą powinno być poniżej 130 na 80, a jak wiemy, u innych osób musi być poniżej 140 na 90. Inne z kolei badanie pokazało, że w różnych populacjach zmniejszył się poziom cholesterolu we krwi. Z pewnością odgrywa tu rolę zmiana stylu życia, ale wskazywano głównie na leki - statyny są teraz powszechnie używane.
- Jakie doniesienie wzbudziło wśród kardiologów najwięcej emocji?
- Niewątpliwie hitem, taką realizacją snów kardiologów interwencyjnych, są próby przezskórnej implantacji zastawek serca. Jak wiadomo, człowiek ma cztery zastawki serca: dwie po prawej stronie, dwie po lewej. Po lewej, to zastawka mitralna i aortalna, po prawej - zastawka płucna i zastawka trójdzielna. W wyniku choroby reumatycznej albo bakteryjnej może dojść do zmian degeneracyjnych w zastawkach, np. do zwężenia się zastawki lub do jej niedomykania. Dotychczas jedyną drogą wymiany chorej zastawki - na biologiczną albo sztuczną - była operacja chirurgiczna. Ale teraz istnieje możliwość przezskórnego wszczepienia zastawki w zwężone lub niedomykalne ujście. Przezskórnego, czyli bez konieczności otwierania klatki piersiowej. To, oczywiście, ogromny postęp, ale też dopiero początek, pierwsze próby, chociaż w ten sposób implantuje się już zastawki pacjentom w USA, we Francji i Włoszech. Także w Instytucie Kardiologii w Krakowie przymierzamy się do tego typu leczenia. Zabieg muszą przeprowadzać wspólnie kardiolodzy interwencyjni i kardiochirurdzy. Zastawkę implantuje się albo przez tętnicę albo przez żyłę, co jest uzależnione od tego, którą zastawkę należy wymienić. Implantację można również przeprowadzić przez koniuszek serca - nacina się wówczas klatkę piersiową i przez koniuszek serca wprowadza się zastawkę. Taki zabieg wymaga oczywiście sali operacyjnej. To jest nowość, ale nadal złotym standardem, czyli jedyną akceptowalną metodą, przy bardzo zniszczonych zastawkach i przeciążonym sercu, jest operacyjne ich wszczepienie. Dlatego sprecyzowano wskazania, kiedy można u chorego wykonać zabieg przezskórny: otóż tylko wtedy, gdy są przeciwwskazania do operacji. A przeciwwskazaniem do operacji mogą być choroby współistniejące, które bardzo obciążają chorego i wówczas operacja jest zbyt dużym ryzykiem. Także bardzo zaawansowany wiek pacjenta, u którego występuje niewydolność nerek. Ale chcemy przedłużyć mu życie, bo przecież każdy miesiąc życia jest ważny. Zabieg przezskórnej implantacji zastawki trwa krótko, jest mało obciążający dla chorego. Na pewno nasi krakowscy kardiolodzy są przygotowani do tego typu zabiegów, jest tylko jeden problem: zastawka do przezskórnej implantacji kosztuje ok. 50 tysięcy złotych. A do tego dochodzą jeszcze koszty całej procedury. I trzeba pamiętać, że to wciąż są próby, jaki będzie odległy wynik leczenia, jeszcze nie wiadomo. Ale niewykluczone, że w przyszłości ta metoda stanie się standardem leczenia wad zastawek.
- Czy w przypadku zawału serca nadal aktualna jest tzw. złota godzina, w której chory powinien dotrzeć do ośrodka interwencyjnego, aby kardiolog udrożnił tętnicę?
- Wszystkie doniesienia kongresowe nadal potwierdzają, że ten sposób leczenia zawału jest najlepszy. W Wiedniu cytowane też były osiągnięcia naszego krakowskiego ośrodka w zakresie postępowania w ostrym zawale serca. Generalnie, podkreśla się, że nie powinno się chorego z zawałem trzymać w szpitalu, tylko natychmiast zastosować leczenie interwencyjne. Także przewlekłą chorobę niedokrwienną serca w większości przypadków kwalifikujemy do leczenia interwencyjnego - albo do wszczepienia by-passów albo do wszczepienia stentów.
Stenty to takie niewielkie, 3-, 4-milimetrowe sprężynki, których zadaniem jest podtrzymywanie poszerzonej podczas cewnikowania tętnicy na zasadzie rusztowania i niedopuszczenie do ponownego zwężenia jej światła. Ale to wszystko nie jest takie proste. Jeśli chory ma szczęście, to zaimplantowany stent ładnie się wgoi, otoczony śródbłonkiem. Ale może się też zdarzyć, że śródbłonek zaczyna nadmiernie rosnąć, co doprowadza to ponownego zwężenia tętnicy. I znów kardiolodzy interwencyjni muszą przeprowadzić cewnikowanie. To ponowne zwężenie tętnicy uważa się za piętę achillesową angioplastyki tętnic wieńcowych. I całe lata trwa walka, co zrobić, żeby to się nie powtarzało. Wymyślono więc stenty nasycone specjalnymi lekami, tzw. antypoliferacyjnymi, zapobiegającymi nadmiernemu rośnięciu tkanki w miejscu wszczepienia. Jednak nie rozwiązało to problemu, chociaż te stenty nadal się stosuje, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą. Z pewnością zlikwidowały częstość ponownego zwężenia tętnicy, ale wskazuje się z kolei na możliwość częstszego występowania zakrzepów u chorych. Być może jednak problem niedługo się rozwiąże, bowiem zaczyna się właśnie nowa era - era tzw. stentów biodegradowalnych wykonanych ze specjalnych polimerów. To są stenty, które się rozpuszczają - kardiolog poszerza tętnicę i zakłada stent. Kiedy tętnica się wygoi, stent się rozpuszcza, biodegraduje. I nie ma problemu późniejszego zakrzepu, leczenie przeciwzakrzepowe, tak bardzo uciążliwe dla pacjenta, może być pominięte. To również jest jeszcze faza badań, ale są już pierwsze próby kliniczne zastosowania stentów biodegradowalnych u ludzi.
- Jednak sztucznego serca wciąż nie skonstruowano...
- Nie, kardiochirurgia nadal bazuje na sercach dawców. Tymczasem brak dawców jest problemem ogólnoświatowym, nie tylko polskim. Na przykład, w Wielkiej Brytanii każdego roku przeszczepia się tylko 150 serc. To niedużo. W naszym krakowskim ośrodku, ze względu na brak dawców, w tym roku przeszczepiono raptem 5 serc. A sytuacja staje się coraz bardziej napięta i skomplikowana. Społeczeństwa się starzeją, żyjemy dłużej i z tego m.in. względu niewydolność serca dotyka coraz szerszego grona osób. Dość powiedzieć, że 16 milionów pacjentów z niewydolnością serca, zarówno w Europie, jak i w USA, wymaga nowej strategii leczenia. Niewydolność serca, niewydolność krążenia jest obecnie podstawowym problemem terapii kardiologicznej. Wiemy, że w końcowym rozrachunku, wielu chorych, u których wyczerpaliśmy już możliwości farmakoterapii, uratować może jedynie przeszczep serca. I rzecz jasna, marzeniem naukowców jest skonstruowanie sztucznego serca, w Polsce zajmował się tym prof. Zbigniew Religa. Na kongresie ośrodek londyński zaprezentował kolejną nowość - wprawdzie nie sztuczne serce, ale sztuczną komorę serca. A mówiąc precyzyjniej: urządzenie wspomagające pracę niewydolnej lewej komory serca. To bardzo małe urządzenie działa na zasadzie specjalnej pulsacyjnej pompy. Pacjent nosi tę pompę na paseczku, na zewnątrz ciała. Jak wskazują doświadczenia londyńskie, istnieje szansa, że tak odciążone serce po pewnym czasie u niektórych chorych może się w pewnym stopniu zregenerować. Więc należy patrzeć w przyszłość z optymizmem, taki wynalazek w wielu przypadkach może bezpiecznie przeprowadzić chorego aż do momentu, kiedy zaistnieją możliwości przeszczepu serca. Ponadto ciężka niewydolność serca, według standardów jest obecnie leczona tzw. resynchronizacją, czyli wszczepianiem specjalnych rozruszników, które mają zarówno funkcję defibrylacji, jak i resynchronizacji. To jest terapia, która pozwala synchronizować skurcze obu komór serca i która też daje pacjentowi ogromne szanse. W naszym instytucie, w Klinice Elektrokardiologii stosujemy tę metodę od kilku lat i uzyskujemy bardzo dobre wyniki.
- Współczesna medycyna wielkie nadzieje pokłada również w komórkach macierzystych. Czy komórki macierzyste znajdują zastosowanie w kardiologii?
- Leczenie komórkami macierzystymi szpiku, czyli własnymi komórkami szpikowymi pacjenta, wprowadziliśmy w naszej klinice ponad trzy lata temu. Jest to realizacja programu ogólnoświatowego, w którym bierzemy udział. Pobierane ze szpiku komórki odpowiednio się selekcjonuje, a następnie podaje w miejsce uszkodzenia pozawałowego; tam, gdzie tkanka jest uszkodzona, niedokrwiona, ale żywa. Zaobserwowano, że podanie komórek macierzystych w miejsce uszkodzenia pozawałowego, czyli albo do tętnicy, która uległa zatkaniu i jest odpowiedzialna za martwicę mięśnia sercowego, albo bezpośrednio w mięsień sercowy, poprawia stan zdrowia chorych. Np. pacjentowi po zawale, u którego lewa komora jest bardzo uszkodzona, grozi niewydolność serca. Podanie komórek macierzystych poprawia czynność komory i zapobiega inwalidztwu. To jest jeszcze jedna z metod leczenia, ale jakie tak naprawdę będą w przyszłości efekty takiego postępowania, jeszcze nie zostało do końca powiedziane. Komórki podaje się albo przez cewnik albo podczas operacji, np. podczas zakładania by-passów. Ponieważ są to komórki własne pacjenta, nie ma w tych działaniach nic nieetycznego, nie powstaje także bariera immunologiczna i komórki nie zostają odrzucone przez organizm. Leczenie komórkami macierzystymi wprowadziliśmy jako pierwszy ośrodek w Krakowie, współpracujemy w tym zakresie z Kliniką Hematologii i Kliniką Immunologii CM UJ.
- Na co jeszcze zwrócono uwagę podczas kongresu?
- Dyskutowano o problemie kobiet z chorobą niedokrwienną serca. Kobiety na chorobę niedokrwienną serca zaczynają chorować 10 lat później od mężczyzn. Czyli są starsze i mogą mieć wówczas więcej innych, dodatkowych chorób, co utrudnia leczenie. Ale nie tylko o to chodzi. Kobiety chorują inaczej niż mężczyźni, znacznie gorzej. Także wyniki leczenia interwencyjnego są u kobiet dużo gorsze, z powodu zawału umiera znacznie więcej kobiet niż mężczyzn. A tymczasem zawały u kobiet po 40. roku życia zdarzają się coraz częściej. Stąd apel, abyśmy nie lekceważyły żadnych dolegliwości typu: bóle w okolicy serca, zatykanie, kołatanie serca, arytmia.
Zwrócono też uwagę na problemy ciąży u kobiet z wrodzonymi wadami serca. Wyselekcjonowano te wady, w których istnieją przeciwwskazania do zajścia w ciążę, zwrócono uwagę na śmiertelność chorych z siniczymi wadami serca, sformułowano przeciwwskazania do zajścia w ciążę w krańcowych wadach wrodzonych serca. A jeśli zdarzy się, że taka chora kobieta jednak zajdzie w ciążę, to wymaga ona bardzo intensywnej opieki kardiologicznej. Należy bowiem podkreślić, że niektóre wady wrodzone serca wiążą się z 50-procentową śmiertelnością matki.
Aby jednak ogólna śmiertelność z powodu chorób serca nie była tak dramatycznie wysoka, każdy z nas powinien o to zadbać. Wiemy już, że w chorobach serca niebagatelną rolę odgrywa genetyka. Potrafimy sprecyzować, na ile dany człowiek jest bardziej narażony na zachorowanie, ale nic ponadto. Dlatego na kongresie zalecano kardiologom, aby wciąż przypominali pacjentom jak wiele zależy od nich samych. To przede wszystkim zdrowy styl życia, czyli aktywność fizyczna, stosowanie diety śródziemnomorskiej, w której dominują warzywa i owoce, ryby i oleje roślinne, także migdały i orzechy, które wykazują silne działanie antyoksydacyjne. Apelowano ponadto o niepalenie tytoniu, unikanie stresów i niedoprowadzanie do otyłości oraz zwracano uwagę na kontrolę czynników ryzyka, które sprzyjają chorobom serca; chodzi głównie o podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, podwyższony poziom cholesterolu i podwyższony poziom cukru. To zalecenia ogólnie znane i wciąż powtarzane. Obyśmy tylko chcieli wdrożyć je w życie.
Rozmawiała: Dorota Dejmek