Zdrowe kości

Lekarz radzi

Poglądy na osteoporozę - funkcjonujące w świecie medycznym od roku 1994, kiedy to Światowa Organizacja Zdrowia, WHO, opublikowała monografię definiującą osteoporozę jako chorobę, w której dochodzi do zmniejszenia masy szkieletowej i którą rozpoznaje się na podstawie oznaczenia densytometrycznego gęstości kości - uległy ostatnio radykalnej zmianie.
Dotychczas, chcąc ustalić gęstość kości (BMD) posługujemy się wielkością odchylenia standardowego od szczytowej masy kostnej, jaką osiąga kobieta zdrowa w wieku 29 - 30 lat, czyli od tzw. T-score plus/minus 1,0. (ujemna wartość tego wskaźnika jest tym większa, im jesteśmy starsi) oraz od tzw. Z-score, który porównuje badaną BMD do średniej BMD równolatka.
Z-score na poziomie -1,0 oznacza niższą od normy masę kostną u osoby w każdym wieku i wskazuje najprawdopodobniej na wadę genetyczną albo świadczy o skutkach oddziaływania tzw. czynnika ryzyka złamania.
Wartość T-score wynosząca np. -2,5 (uznawana dotychczas jako próg rozpoznania choroby) sygnalizuje znacznie mniejsze zagrożenie złamaniem w wieku lat 50., 60. niż 70. czy 80. Upraszczając, można powiedzieć, że wskaźnik T bardziej mówi o procesie starzenia się, a wskaźnik Z o faktycznym ubytku masy kości.
Dotychczas osoby, które miały wskaźnik minus 2,5 uznawano za chore i poddawane leczeniu, a te które miały wyższy, np. minus 1 albo plus, uważano za zdrowe.
Dziś, po kilkuletnich badaniach przeprowadzonych na dziesiątkach tysięcy osób wiemy, że

ryzyko złamania

rośnie wraz ze spadkiem wskaźnika T, ale 70 proc. złamań ma miejsce wśród osób z prawidłową gęstością kości. W związku z tym terapii poddanych jest zaledwie 30 proc. osób, które powinny być leczone, a 70 proc. pacjentów, po uwzględnieniu wyników badania ich masy kostnej, udzielamy fałszywej informacji, że są zdrowe.
Inaczej mówiąc, prawidłowy wynik badania densytometrycznego nie oznacza, że nie ma ryzyka złamania.
Badania populacyjne, prowadzone nad 56 tys. przypadków, przez Międzynarodową Fundację Osteoporozy i WHO, zwłaszcza grupę roboczą kierowaną przez prof. Johna Kanisa, wykazały, że istnieje wiele czynników lepiej prognozujących złamanie niż densytomeria. W związku z tym powstała zmiana sposobu myślenia, czyli rozumienia osteoporozy jako choroby powodującej ryzyko złamania, a nie zmniejszanie gęstości kości. Na podstawie tych badań populacyjnych, opracowano czynniki, które znamiennie wpływają na wystąpienie ryzyka złamania. W badaniach szwedzkich określono, jaki jest czynnik ryzyka w danym wieku. Na przykład, u kobiety 50-letniej ryzyko złamania wynosi pół procenta, a u 80-letniej 15 proc. Czyli, im jesteśmy starsi, tym ryzyko bardziej wzrasta.
Następnie obliczono tzw. kliniczne czynniki ryzyka złamania, ustalając ich wymierne wskaźniki. Są to m.in. przebyte złamanie po niewielkim urazie; złamanie biodra u rodziców; leczenie sterydami; niski wskaźnik masy ciała (BMI), palenie papierosów (wysoki współczynnik ryzyka); picie alkoholu - więcej niż dwie jednostki alkoholu dziennie (jednostka alkoholu, to kieliszek wódki - 50 mg, lampka wina albo pół dużego piwa), zażywanie sterydów.
Posługując się specjalnie opracowanym kalkulatorem (dostępnym np. na stronie internetowej: www.osteoporoza.org), pielęgniarka, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, a nawet sam pacjent mogą określić, bez konieczności wykonywania badania densytometrycznego, wskaźnik ryzyka złamania kości. W obliczeniach uwzględnia się: wiek pacjenta, jego wagę, wzrost i wymienione powyżej czynniki ryzyka.
Po obliczeniu ryzyka złamania trzeba się zastanowić nad tym, jakie ryzyko jest istotne, kogo należy leczyć. Czy leczymy kogoś, kto ma 5 proc. ryzyka złamania 10-letniego, czy 10 albo 20 proc. I to jest decyzja, którą podejmuje z jednej strony naukowiec, lekarz, a z drugiej strony płatnik.
W Polsce przyjmuje się, że jeżeli ryzyko złamania wynosi 7 proc., to pacjent nie wymaga leczenia. Wskazana jest obserwacja, instrukcje i informacje o upadkach, podawanie wapna, witaminy D. Jeżeli wskaźnik waha się między 7 a 14, to wtedy mamy wskazanie do densytometrii, która ten wynik może podnieść. Gdy wynik jest powyżej 14 - uważamy, że ryzyko jest wysokie i chory wymaga leczenia, niezależnie od densytometrii.
Dotychczasowy schemat leczenia wyglądał tak, że chory sam zgłaszał się do densytometrii (prywatnie lub przez NFZ), a jeżeli miał niski wynik, zwracał się do lekarza, który wypisywał receptę. Podobnie postępował lekarz - zlecał densytometrię, chory przychodził z wynikiem, lekarz zapisywał lek. Dziś wiemy, że takie procedury wymagają radykalnej zmiany, ponieważ naszej uwadze umyka 70 proc. osób zagrożonych złamaniami. Obecnie lepszym narzędziem jest obliczanie ryzyka złamania.

Leczenie

W Polsce leczymy pacjentów praktycznie jednym lekiem - alendronianem, który działa przy wskaźniku T od minus 2.0. Leki skuteczne przy wskaźniku wynoszącym poniżej 1 są dla polskich pacjentów jeszcze niedostępne (raleninian strontu, raloksifen). Wobec tego pozostaje nam, jako rodzaj terapii, prewencja upadków, na którą składają się: informacja dla chorego o upadkach, wykrycie przyczyny takich zdarzeń i wieloczynnikowa profilaktyka.
W Polsce, niestety, nie ma instytucji, której byłoby przypisane właściwe leczenie prewencyjne (zespół składający się z ortopedy, neurologa, kardiologa, geriatry). Przy braku jednolitego systemu prewencji chorzy kierowani są przeważnie do ośrodków rehabilitacji.

Upadki

Rozróżniamy dwie przyczyny upadków: zewnętrzne - środowiskowe i wewnętrzne - zdrowotne. Zewnętrzne jest łatwo wyeliminować, bo może to być np. złe oświetlenie w domu, luźne dywany, rozmieszczone na podłodze kable, śliskie nawierzchnie, czy chodniki na ulicach - nierówne, zimą oblodzone. Wewnętrzne są trudne do usunięcia, ponieważ utożsamiane są z miażdżycą, demencją, przyczynami kardiologicznymi czy neurologicznymi (parkinsonizm, zaburzenia równowagi, zaburzenia widzenia).
Zgodnie ze standardami międzynarodowymi, u pacjenta, który upadł jeden raz powinna być sprawdzona przyczyna takiego zdarzenia. Jeśli upadł, bo się np. potknął, nie ma problemu, gdy jednak upadł dwa razy w ciągu roku, należy ocenić przyczynę na podstawie sprawdzenia wzroku (zaćma, jaskra), chodu, równowagi ciała (specjalne testy). Bardzo prostym testem sprawdzającym jest pytanie, czy chory wstając z krzesła podpiera się rękoma. Odpowiedź twierdząca oznacza, że istnieje ryzyko złamania. Ryzyko może być w niektórych przypadkach skutkiem terapii wielolekowej.
Skuteczne zapobieganie złamaniom, to również poprawa ogólnego stanu zdrowia chorego, podaż wapnia i witaminy D, farmakoterapia. Tymczasem w codziennej praktyce lekarskiej postępuje się odwrotnie. Na pierwszym miejscu jest farmakoterapia, potem ewentualnie podawanie witaminy D, a o upadkach prawie się nie mówi.

Profilaktyka

Mając świadomość, że każdy człowiek na starość będzie tracić masę kostną, powinniśmy się starać, by nasze dzieci miały kości mocne, masywne. Należy więc dbać o podaż wapna (mleko i jego przetwory), witaminy D (słońce) i obciążenie fizyczne, czyli ruch od najmłodszych lat. Nasze dzieci spędzają teraz wolny czas w domu, przy komputerze, mało przebywają na słońcu, co sprawia, że mają niską masę kostną. Rzadko też piją mleko, wolą różnego rodzaju napoje, m.in. tzw. energetyzujące, które obniżają wchłanianie wapna. Taki tryb życia jest ogromnym zagrożeniem dla dzieci i młodzieży na całym świecie i będzie miał fatalne skutki gdy dorosną, a jeszcze większe kiedy się zestarzeją.
Także dorośli powinni przeznaczać codziennie przynajmniej pół godziny na aktywne ćwiczenia fizyczne. Podaż witaminy D, zwłaszcza w okresie jesieni i wiosny jest bardzo ważna dla osób w każdym wieku. Badania prowadzone na świecie wykazały, że 80 proc. populacji ma niedobór witaminy D, a takie braki powodują zmniejszenie się masy kostnej.
Wapń powinniśmy zażywać w ilości ok. 800 - 1200 mg dziennie. Do wchłaniania wapnia niezbędna jest witamina D. Dostępna jest bez recepty w tabletkach lub kroplach. W aptekach są też krople z witaminą D - jedna zawiera najczęściej 600 jednostek. Dwie takie krople dziennie całkowicie wystarczą na pokrycie niedoboru.
Jeszcze przed 10. laty uważaliśmy, że pierwszym lekiem w osteoporozie jest terapia hormonalna. Dziś wiemy, że hormony nie są lekiem przeciw złamaniom, jakkolwiek je redukują. Leczą natomiast objawy wypadowe menopauzy. Badania amerykańskie wykazują, że stosowanie terapii hormonalnej u osób otyłych, które mają miażdżycę, może powodować urywanie się blaszek miażdżycowych i zawały. U osób młodych terapia hormonalna działa przeciwmiażdżycowo i nie stwarza takich niebezpieczeństw. Nowe poglądy na osteoporozę trochę burzą dotychczasowy sposób myślenia, bo logicznym wydaje się, że skoro osteoporozę powoduje brak estrogenów, skutkiem menopauzy, to powinniśmy je podać. Niestety, w takim przypadku istnieje bardzo duże ryzyko powikłań.
Optymistyczną przyszłością w leczeniu osteoporozy, mam nadzieję, będzie terapia genowa.

Nowe standardy leczenia

osteoporozy w Polsce wprowadzane są aktualnie głównie dzięki staraniom Polskiej Fundacji Osteoporozy i Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii.
W Krakowie rozpoczyna się dziś II Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteroartrozy oraz XIV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy, w którym mam swój udział jako przewodniczący komitetu organizacyjnego. W spotkaniu uczestniczy 800 osób, głównie lekarzy różnych specjalności oraz światowej sławy naukowcy. Są wśród nich m.in.: prof. John A. Kanis z Wielkiej Brytanii, przewodniczący grupy roboczej WHO, która opracowuje wytyczne dotyczące osteoporozy; prof. Ego Seeman z Australii; prof. Ghassan Maalouf z Libanu.
Spodziewamy się, że przedstawienie nowych standardów rozpoznania i leczenia osteoporozy może zaskoczyć wielu lekarzy, zwłaszcza tych, którzy przez wiele lat mieli utarty pogląd na tę chorobę, a dziś będą musieli go zweryfikować.
Wysłuchała: DANUTA ORLEWSKA