Diagnoza: bez zmian

Przynajmniej prawie nic nowego. Media sugerują, że mamy do czynienia z wyjątkowym kryzysem, bo trwają negocjacje płacowe z lekarzami, strajkiem grożą pielęgniarki i ratownicy medyczni, lekarze podstawowej opieki medycznej o mało co nie zamknęli swoich gabinetów, a część szpitali znowu się zadłuża. Ale poza nagromadzeniem wszystkich tych elementów w jednym czasie sytuacja nie różni się od tej, z jaką mamy do czynienia od kilkunastu lat. Z ogólnopolskimi protestami pielęgniarek mieliśmy do czynienia już wcześniej; ostatni raz w lecie zeszłego roku. Zrzeszeni w Porozumieniu Zielonogórskim lekarze POZ też już raz zamknęli gabinety, a naprzemienne zadłużanie się i ustawowe oddłużanie szpitali stało się już normą wadliwie działającego systemu. Jeżeli chcielibyśmy znaleźć coś, co mogłoby zasługiwać na miano zmiany jakościowej, to są to dwa zjawiska.
Po pierwsze, dzięki europejskiej dyrektywie o czasie pracy lekarzy w ich ręce trafiła broń dużo skuteczniejsza niż dotychczasowe prawo do strajku. Unijne zobowiązania zmusiły parlament do uchwalenia prawa, które stało się dla lekarzy skutecznym narzędziem do walki o wyższe pensje, albo na drodze negocjacji albo na drodze sądowej. Że jest to narzędzie skuteczne wykazał nowosądecki dr Miś, który wygrał taki proces i to jeszcze zanim dyrektywa znalazła odzwierciedlenie w polskim prawie.
Po drugie, wieloletnie niezdecydowanie polityków co do kierunku reform spowodowało, że w miarę cierpliwy na początku biały personel cierpliwość jednak stracił i zdecydował się na realizację groźby, której jeszcze niedawno nie ośmieliłby się wyartykułować - doprowadzanie do ewakuacji poszczególnych oddziałów szpitalnych, a nawet zamknięcie placówki. Stało się coś jeszcze. Pomimo prawdopodobieństwa takiego scenariusza, opinia publiczna (poza bezpośrednio zagrożonymi) nie traktuje lekarzy jako "wrogów ludu".

Taka dewiza zdaje się od lat przyświecać polskiej polityce w kwestii ochrony zdrowia. Wszyscy wiedzą, że system opieki zdrowotnej wymaga kontynuacji reform, ale nikt nie chce ryzykować społecznego niezadowolenia. To oczywiście polityka na krótkich nogach, bo brak nowych regulacji powoduje niewydolność systemu i oczywiście skutkuje niezadowoleniem wyborców - tak pacjentów, jak i personelu medycznego.
Największą zmianą jakościową w ochronie zdrowia od roku 1989 było przejście z budżetowego systemu finansowania ochrony zdrowia na system ubezpieczeniowy. Mało kto już pamięta, że zmiany uchwalono za rządów lewicy, a rząd AWS jedynie wprowadził je w życie. Zaczęliśmy płacić wyodrębnione z podatku składki na ubezpieczenie zdrowotne, a bezpośrednim płatnikiem za usługi zdrowotne zostało 16 regionalnych kas chorych. Potem nastąpiła kontrreforma, w ramach której rząd Leszka Millera ponownie scentralizował system tworząc Narodowy Fundusz Zdrowia w miejsce kas chorych. I to właściwie był koniec zasadniczych reform.
Pod kolejnymi rządami albo dokonywano jedynie kosmetycznych zmian, albo dopuszczano się grzechu zaniechania, albo wykonywano nieskoordynowane - za to gwałtowne - ruchy powodujące kolejne kłopoty. Na przykład pierwotnie reforma autorstwa lewicy, a potem AWS i Unii Wolności, przewidywała wprowadzenie ubezpieczeń prywatnych. Jednak tę możliwość parlament zlikwidował zanim ustawa o ubezpieczeniach weszła w życie. Innym przykładem jest słynna "ustawa 203". Na skutek protestu pielęgniarek rząd Buzka przyjął ustawę gwarantującą im podwyżki, ale zapomniał określić źródło ich finansowania. Konflikt zakończył się więc serią procesów sądowych pracownicy kontra szpitale i szpitale kontra NFZ. Później jeszcze parlament nie przyjął projektu rządu Belki przewidującego przekształcenie szpitali w spółki prawa handlowego. Przewodnik po gafach i zaniechaniach zamykają niezrealizowane obietnice stworzenia sieci szpitali, uruchomienia Rejestru Usług Medycznych czy przesuwanie terminu wejścia w życie ustawy o ratownictwie medycznym.

Dodatkowy problem stanowi fakt, że za wymienione grzechy odpowiadają wszystkie reprezentowane obecnie w parlamencie ugrupowania. SLD rękami Łapińskiego zepsuł reformę wymyśloną za rządu Cimoszewicza. PSL ma w tym swój udział jako ówczesny koalicjant lewicy. Za likwidację możliwości ubezpieczeń prywatnych odpowiadają też politycy PO i PiS (ci, którzy wcześniej byli w AWS) oraz Demokraci (dawni członkowie UW). PiS w 2005 roku wygrał wybory pod hasłami likwidacji systemu ubezpieczeniowego i powrotu do finansowania z budżetu, po czym ustanowił ministrem zdrowia przeciwnego takiemu rozwiązaniu Zbigniewa Religę. W efekcie przez dwa lata nie zmieniono nic. Platforma, która do przejęcia władzy przygotowywała się już w roku 2005, okazała się nie- przygotowana do tego nawet w roku 2007. Szuflady gabinetu cieni okazały się puste. Takie nieprzygotowanie do twórczego przejęcia władzy jest zresztą w polskiej polityce ponurą normą.
Wszystko to nie przeszkadza jednak liderom partyjnym twierdzić, że ich ugrupowania nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za medyczną rzeczywistość, a nawet, że właśnie oni posiadają jakieś sposoby na cudowną odmianę. Powoduje to niezdolność do uczenia się na błędach i groteskowy spór o autorstwo pomysłów na naprawę. Tymczasem krótka lista możliwych rozwiązań nie jest własnością żadnej z partii, lecz od lat istnieje w domenie publicznej. Trzeba tylko rozstrzygnąć, co z tej listy wybrać, a następnie konsekwentnie to coś wdrożyć.
Trzeba zatem ostatecznie wybrać pomiędzy systemem ubezpieczeniowym a budżetowym. Trzeba zdecydować, czy ubezpieczyciel państwowy ma być jeden czy też wielu. Czy obok niego mogą czy nie mogą funkcjonować ubezpieczyciele prywatni. Czy publiczne i prywatne ZOZ-y mają mieć takie same możliwości w sięganiu po różne istniejące na rynku sposoby finansowania swojej działalności czy też jak obecnie - nie takie same. Czy bezpieczeństwo pacjentów musi być oparte na sieci szpitali publicznych, czy też możliwa jest prywatyzacja lub też zwiększenie roli prywatnego sektora. I tak dalej.

Świadoma obrzydzenia sporej części obywateli do przymiotnika "polityczny" część polityków wzywa do ponadpolitycznego podejścia do problemów ochrony zdrowia. Co w podobnych apelach może mieć sens, a co jest tylko zwodniczą retoryką? Za tę ostatnią należy na pewno uznać podtrzymywanie mitu, jakoby możliwe było jakieś apolityczne, czysto eksperckie rozwiązanie czegoś, co w każdej demokracji było, jest i pozostanie w sferze politycznych decyzji i politycznej odpowiedzialności. Wybór jakiejkolwiek z przywołanych wyżej możliwości reformowania ochrony zdrowia to z konieczności wybór stricte polityczny, podejmowany na odpowiedzialność władzy oraz tych, którzy mogą zablokować jego praktyczną realizację. Dziś wybór ten stoi przede wszystkim przed rządzącą większością i przed urzędującym prezydentem.
Istoty polityki nie stanowi zawartość blogu posła Palikota, ani publikowanie zapisu posiedzenia Rady Gabinetowej. Ani nawet samo wygrywanie wyborów. Polityka to dokonywanie strategicznych wyborów - ot, choćby w sprawie roli prywatnego kapitału na rynku usług medycznych - i przyjmowanie za nie politycznej odpowiedzialności. Rolą polskich polityków nie jest zatem mydlenie oczu wyborcom wizją rzekomo apolitycznych rozwiązań, lecz zaryzykowanie stricte politycznego kompromisu będącego warunkiem sprawnego działania państwa w systemie parlamentarnym bez jednopartyjnej większości.
To poważne wyzwanie, bo wymaga od partyjnych liderów zmiany wieloletnich przyzwyczajeń, a może i pokonania psychicznych uwarunkowań. W szczególności wymaga od nich zachowania zdroworozsądkowego umiaru podczas - skądinąd nieuniknionych - politycznych polemik oraz powściągnięcia pokus mistyfikowania przedmiotu sporów. Platforma, która z powodu pustych własnych szuflad sięgnęła do szuflad poprzedniego ministra zdrowia nie powinna tego skrywać, bo akurat w ochronie zdrowia kontynuacja inna niż banalne zaniechanie byłaby czymś pożądanym. PiS zaś powinno się z takiej kontynuacji raczej cieszyć niż wykorzystywać ją do szyderczych komentarzy. Obie strony powinny zrozumieć, że co nagle to po diable. PO nie powinna więc "uciekać do przodu" przed obecnymi sporami płacowymi prezentując nieprzygotowane projekty ustaw, a PiS powinno przestać uważać za skandal, że nowy rząd w ciągu dwóch miesięcy nie uczynił pacjentów zdrowymi, a lekarzy bogatymi. PSL powinno być zdolne do większych poświęceń niż trzymanie się z boku dopóki pomysły Platformy nie dotkną wysokości składki zdrowotnej płaconej przez rolników. Zaś prezydent nie powinien straszyć obywateli prywatyzacją szpitali, a partii rządzącej wetem, dopóki nie zobaczy projektów ustaw. Na koniec ze strony LiD byłoby miło, gdyby nie czekała na to, ile da się ugrać na jej koniecznym udziale w poparciu lub odrzuceniu prezydenckiego weta i przestała podpuszczać związanych z sobą działaczy związkowych do radykalizacji żądań w myśl zasady, że im gorzej tym lepiej.

Oczywiście, że takie oczekiwania wobec polskich polityków ocierają się o naiwność. Jeżeli jednak po raz kolejny rządzący nie zdobędą się na odwagę zaproponowania niekoniecznie popularnych rozwiązań, a pozostali uczestnicy sceny politycznej okażą się niezdolni do zawarcia kompromisu - choćby tylko w kwestiach najbardziej elementarnych - czeka nas realizacja czarnego scenariusza. Pracownicy służby zdrowia będą się radykalizować, a ten rząd i parlament nie zrobią w ochronie zdrowia nic, no może poza oddłużeniem szpitali lawinowo zadłużających się pod presją żądań płacowych. Zaś następny rząd stanie w sytuacji podobnej do Platformy tylko jeszcze gorszej. Kryzys będzie głębszy, oczekiwania na szybkie rozwiązanie większe, a czasu na reformę systemu więcej nie będzie.
ANDRZEJ KACZMARCZYK