Minuty dla serca

Jak działają zastawki?

   Jak przewidują krakowscy lekarze, za rok, może za dwa lata, ta metoda stanie się powszechna na całym świecie. Czy wskazana jest dla każdego chorego? - Nie, przede wszystkim dla ludzi starszych, dla pacjentów o których wiedzieliśmy, że są śmiertelnie chorzy, jednak wysokie ryzyko związane z czasem operacji sprawiało, że nie można było bezpiecznie przeprowadzić zabiegu - odpowiada prof. Sadowski. - Teraz czas zatrzymania akcji serca można skrócić z ponad godziny do 10 minut. To cenne minuty dla życia - dzięki temu znacznie ograniczone zostaje ryzyko późniejszych powikłań. Obok wieku, przeciwwskazaniem do zabiegu jest również zła kurczliwość lewej komory serca i schorzenia dodatkowe.
   Kolejnym krokiem w kardiochirurgii będzie wszczepianie zastawek serca przezskórnie lub przeztętniczo, bez konieczności otwierania klatki piersiowej.
   - Zastawka serca to nic innego jak jednokierunkowy zawór, który powinien otworzyć się, aby umożliwić przepływ krwi, a następnie zamknąć, by krew nie mogła się cofnąć - tłumaczy profesor. - Serce ludzkie ma cztery zastawki kontrolujące kierunek przepływu krwi podczas skurczu i rozkurczu.
   Dwie z nich umiejscowione są pomiędzy przedsionkami i komorami serca, pozostałe dwie w ujściach tętnic wychodzących z komór. Zastawki pomiędzy przedsionkami i komorami nazywane są przedsionkowo-komorowymi - pomiędzy prawym przedsionkiem a prawą komorą znajduje się zastawka trójdzielna (trójpłatkowa), natomiast pomiędzy lewym przedsionkiem i lewą komorą znajduje się zastawka dwudzielna (dwupłatkowa; mitralna). W lewym ujściu tętniczym, na połączeniu aorty z lewą komorą serca mamy zastawkę aortalną; w ujściu pnia płucnego z prawej komory mamy zastawkę pnia płucnego. Serce w czasie spoczynku wykonuje 70 - 80 skurczów na minutę. Skurcz komór powoduje zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych, co zapobiega cofaniu się krwi do przedsionków; jednocześnie zastawka aorty i zastawka pnia płucnego otwierają się, umożliwiając wydostanie się krwi na obwód. W czasie rozkurczu mają miejsce zjawiska odwrotne - zastawki przedsionkowo-komorowe otwierają się i krew napływa do komór, a zastawki aorty i pnia płucnego zostają zamknięte, co zapobiega cofaniu się krwi z tych naczyń. - Zastawka aortalna i zastawka mitralna są najczęściej zajęte przez proces chorobowy i stanowią główną domenę działalności kardiochirurgii - wyjaśnia prof. Sadowski.

Dlaczego chorują?

   W niektórych przypadkach zastawki są chore już w momencie urodzenia. Takie wady nazywamy wadami wrodzonymi zastawek i są one związane z nieprawidłowym różnicowaniem się struktur, z których powstają zastawki. Nieprawidłowa od urodzenia funkcja zastawki z reguły pogarsza się z wiekiem i wymaga operacji. Przyczyny, które doprowadzają do degeneracji zdrowych wcześniej zastawek najczęściej związane są z chorobą reumatyczną albo z zapaleniem wsierdzia. Mogą im sprzyjać także infekcje i nieleczone, powtarzające się przeziębienia. Zastawki mogą wówczas ulegać uszkodzeniu, z czasem włóknieniu, a nawet mogą wapnieć w odpowiedzi na zaburzoną funkcję. Zwykle chore zastawki są albo zwężone, albo się nie domykają. Jeżeli na przykład zwężona jest zastawka aortalna, to z trudem przepuszcza ona krew z lewej komory do aorty. Lewa komora musi tłoczyć ją przez zastawkę aortalną pod większym ciśnieniem i z większą siłą, w związku z czym komora ulega przerostowi. Jeśli natomiast zastawka aortalna nie domyka się, wyrzucona do aorty krew wraca ponownie do lewej komory, również dodatkowo ją przeciążając.
   Podobnie dzieje się w przypadku zastawki mitralnej - zawór, który powinien się całkowicie otworzyć, a następnie zamknąć, źle funkcjonuje.

Lekarz stawia diagnozę

   Objawy każdej wady zastawek mogą być trochę inne, zwykle jest to jednak spadek wydolności fizycznej chorego, ciągłe zmęczenie oraz duszność, szczególnie przy wysiłku. Pojawia się nierówne bicie serca, bóle w klatce piersiowej, mogą wystąpić obrzęki kończyn, obrzęk płuc, powiększenie wątroby, sinica warg przy wysiłku lub nawet w spoczynku - wszystkie te objawy świadczą o nieprawidłowej pracy serca oraz o jego przeciążeniu i nasilają się w trakcie trwania choroby.

   Jak podaje prof. Sadowski, rozpoznanie klasycznych wad zastawkowych jest stosunkowo proste: - Lekarz przeprowadza wywiad z pacjentem, wypytując o objawy, następnie osłuchuje serce. Każda zastawka (jeśli jest uszkodzona) wydaje odpowiednie tony lub szmery, które wprawny kardiolog natychmiast rozpozna. Oczywiście, dzisiaj dysponujemy bardziej dokładną diagnostyką i nie ograniczamy się tylko do słuchawki. Pacjenci, oprócz klasycznych badań, takich jak EKG, jak zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, przechodzą również inne badania. Badanie echokardiograficzne, czyli ultrasonograficzne badanie serca, pozwala bardzo precyzyjnie określić, jak wyglądają zmiany w zastawce i które jej części źle funkcjonują. Na podstawie uzyskanych parametrów podejmujemy wówczas decyzję: ten pacjent nie dojrzał jeszcze do operacji i leczymy go zachowawczo, u innego nie doszło jeszcze do dużej destrukcji, możemy więc naprawić zastawkę chirurgicznie, jeszcze inny z powodu dużych uszkodzeń kwalifikuje się już wyłącznie do wymiany własnej zastawki na nową.

Naprawić lub wszczepić

   Nowym trendem w chirurgii zastawkowej są obecnie operacje naprawcze. Szef Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii nie ukrywa, że dla pacjenta najlepsza jest jego własna zastawka i u chorych, u których nie jest ona zbyt uszkodzona, kardiochirurdzy zawsze starają się ją ratować, naprawiając: - Umiemy to robić lepiej niż niegdyś. Jeśli zastawka jest zwężona, możemy naciąć spoidła i ją poszerzyć; jeśli płatki zastawki nie stykają się ze sobą, naprawiamy je tak, aby się domykały. Naprawa dotyczy także całego aparatu podzastawkowego. Niestety, większość pacjentów trafia do nas z bardzo uszkodzonymi, nadającymi się już tylko do wymiany, zastawkami - ubolewa profesor.

   Zastawkę możemy wymienić na sztuczną lub biologiczną. Zastawki sztuczne to inaczej zastawki mechaniczne. Wykonane są one głównie z części metalowych, a płatki zastawki z węglika pirolitycznego, materiału który jest niezwykle gładki, twardy i odporny na zużycie. Prognozowany czas pracy takiej zastawki to nawet 300 lat. W tej chwili najlepszą sztuczną zastawką serca, sprawdzoną i przebadaną, użytkowaną przez 1,5 mln ludzi na świecie (wszczepia się ją również w Krakowie), jest zastawka wykonana z tworzywa zwanego pyrolit karbon (odpowiednik technicznego diamentu, wykorzystywany m.in. w statkach kosmicznych). Jeśli taka zastawka zostanie wszczepiona choremu i dobrze się wgoi, to może funkcjonować do końca życia pacjenta, nie ulegając degradacji ani mechanicznemu uszkodzeniu, co zdarzało się niekiedy przy zastawkach starego typu. Minusem sztucznej zastawki jest jednak fakt, iż chory musi do końca życia zażywać leki obniżające krzepliwość krwi (aby krew nie wykrzepiła się na zastawce), oraz delikatny stukot, jaki wydaje zastawka podczas pracy, co może przeszkadzać niektórym pacjentom podczas snu lub w wykonywaniu zawodu, np. muzyka. Nie możemy zapomnieć także o powikłaniach zatorowo-zakrzepowych oraz krwotocznych związanych ze stosowaniem leków przeciwkrzepliwych, które mogą wystąpić u chorych z mechaniczną zastawką serca.
   Zastawki biologiczne dzielimy na zastawki ksenogenne, czyli zwierzęce (świńskie, cielęce, końskie), lub zastawki homogenne, czyli ludzkie, tzw. homografty - pobiera się je w czasie sekcji młodych ludzi, którzy giną w wypadkach komunikacyjnych albo od pacjentów podczas transplantacji serca (warunek: muszą mieć zdrowe zastawki). Zastawki biologiczne pracują cicho i nie wymagają podawania leków przeciwkrzepliwych (tylko przez pierwsze trzy miesiące podaje się wspomniane leki), dzięki czemu nie występują powikłania związane z ich stosowaniem. Mają jednak też wady: podobnie jak własna zastawka mogą ulegać uszkodzeniu i po 10 - 15 latach może zaistnieć potrzeba ich ponownej wymiany. - Od trzech lat w naszej klinice wszczepiamy pacjentom zastawki biologiczne z końskiego worka osierdziowego - mówi prof. Jerzy Sadowski. - Mają one bardzo dobre parametry, nie stanowią przeszkody dla przepływającej krwi, nie dają różnicy ciśnień. Operacja taka trwa jednak około 1,5 godziny, w tym samo implantowanie zastawki może trwać nawet 60 minut. Podczas tej części zabiegu serce chorego nie bije, a płuca są wyłączone. Pacjent jest podłączony do tzw. sztucznego płucoserca, czyli krążenia pozaustrojowego, które przepompowuje krew i utlenia ją odpowiednio.

Bez szycia, w minutę

   Czas, kiedy serce nie bije i kiedy jest ono niedokrwione, nie jest czasem korzystnym dla zmienionego chorobowo mięśnia sercowego (zwłaszcza dla pacjenta starszego, pacjenta z sercem już uszkodzonym), dlatego dąży się do tego, aby ten czas skrócić do minimum. Zespoły badawcze na świecie pracowały nad stworzeniem takiej zastawki, której wszczepienie byłoby jak najmniej inwazyjne dla organizmu. Tak powstała nowa zastawka - również z końskiego worka osierdziowego, umocowana na specjalnym stencie (rusztowaniu) ze stopu niklu i tytanu. Nowatorska zastawka, wynaleziona przez Amerykanów Jamesa Coksa i Tino Quijano, pozwala znacząco skrócić czas całej operacji, a co najważniejsze - skrócić czas niedokrwienia mięśnia serca z około 1 godziny do 10 minut. Prof. Sadowski uważa, że to przełom w kardiochirurgii i wyróżnienie dla zespołu krakowskiej kliniki: - Uczestniczyliśmy w tym projekcie badawczym i spośród 4 najbardziej prężnych i nowoczesnych ośrodków europejskich, wyłonionych do przeprowadzenia pierwszych implantacji nowej zastawki, wybrano nasz, jako ten, który ma największe doświadczenie i największą liczbę wykonanych operacji wszczepienia zastawek zarówno sztucznych, jak i biologicznych.
   Nowa zastawka, o nazwie 3F Therapeutics, nie wymaga przyszywania, a sama jej implantacja zajmuje zaledwie niecałą minutę. W zimnej wodzie stent zastawki, wykonany ze stopu niklu i tytanu, staje się plastyczny, dzięki czemu łatwo jest go umieścić w lewym ujściu tętniczym, gdzie pod wpływem ciepła rozszerza się, rozpiera, a po pewnym czasie wrasta.
   - Sam zabieg nie jest bardzo skomplikowany, a jego nowatorstwo polega na tym, że zastawki nie trzeba przyszywać, co daje wybitne skrócenie czasu operacji i czasu niedokrwienia mięśnia serca - komentuje prof. Jerzy Sadowski. - A skoro nie musi być przyszywana, to oznacza, że można będzie w przyszłości przeprowadzić implantację tej zastawki w znacznie mniej inwazyjny sposób: bez otwierania klatki piersiowej i aorty, usuwając starą, zniszczoną zastawkę i wprowadzając nową na drodze przezskórnej. To będzie następny etap kardiochirurgii zastawkowej. Dzięki takim nowym rozwiązaniom tysiące pacjentów, dziś ocenianych jako śmiertelnie chorzy, otrzyma szansę powrotu do zdrowia.
(DD)
Fot. archiwum Kliniki ChSNiT CM UJ