Rodzina - systemy, funkcje, bariery

Od dawna jednak wiadomo, że lekarz opiekujący się całą rodziną wypełnia szczególną misję, bo to przecież rodzina, jak stwierdzono w latach 20. ubiegłego stulecia, może mieć znaczący wpływ na sposób chorowania pacjenta, a również sama choroba oddziałuje na funkcjonowanie całej rodziny.
Lekarz, rozważając problem, z jakim pacjent do niego przychodzi, poprzez kontakty z członkami jego rodziny - dziećmi, rodzicami, dziadkami, jak również dzięki swojej bezpośredniej obserwacji, buduje kwantum wiedzy, która może być przydatna przy podejmowaniu ważnych decyzji dotyczących przede wszystkim problemów zdrowotnych.

W ostatnim czasie najbardziej utrwalił się naukowy model systemowego podejścia do rodziny. Wyróżnia się tzw. podsystemy funkcjonowania w rodzinie, które mogą być budowane w zależności od charakteryzujących ją cech - wieku, płci, zainteresowania, pełnionych funkcji. Mówimy np. o podsystemach dzieci, kobiet, rodziców. Przyjmuje się też inne podziały, np. z uwagi na formalne funkcje, jakie w danej rodzinie są do wypełnienia - funkcja ojca lub matki. W niektórych rodzinach pojawiają się funkcje nieformalne, np. "maskotki" czy "kozła ofiarnego".
Podsystemy składają się w funkcjonalną całość. Cechą systemu, jaki tworzy rodzina jest posiadanie granic zewnętrznych i wewnętrznych. Wewnętrzne funkcjonują między podsystemami - np. między dziećmi a rodzicami, czy między kobietami a innymi członkami rodziny. Granice zewnętrzne, to te, jakie rodzina ma wobec sąsiadów, kolegów, znajomych.
Podział taki stworzono dla potrzeb naukowych. Istotą pracy lekarza nie jest określanie granic występujących w rodzinie, ale opisanie jak poszczególne systemy wspólnie funkcjonują. Rodziny dzielą się także na funkcjonalne, współdziałające pozytywnie, jak i dysfunkcjonalne, które mają negatywny wpływ na zdrowie pacjenta. Granice w rodzinach funkcjonalnych - między np. dziećmi a rodzicami, czy rodziną a sąsiadami - powinny być wyraźne, lecz elastyczne, nie mogą stanowić sztywnej bariery, muru, który oddziela od świata zewnętrznego. Czasem zdarza się, że złe granice są rozmyte - kiedy relacje z sąsiadami stają się np. niemal takie same jak w rodzinie, albo zbyt sztywne - gdy bariera między rodzicami a dziećmi jest nie do przejścia.
Znajomość tych wszystkich podsystemów, systemów, funkcji, barier, granic, które w danej rodzinie występują są dla lekarza rodzinnego bardzo dobrym źródłem wiedzy na temat jej zachowań w zdrowiu i chorobie. Członkowie rodziny dzielą te same warunki życia, podobne narażenia na różnego rodzaju szkodliwości (nałogi, alkohol, dym tytoniowy), zanieczyszczenia, warunki higieniczne, podobny sposób odżywiania, spędzania wolnego czasu.
W jednej rodzinie utrwala się np. model aktywnego spędzania czasu na wycieczkach, spacerach, uprawianiu sportu, a w innej przyjęty jest model pasywny, polegający na siedzeniu w domu i oglądaniu kolejnych programów telewizyjnych. Są też rodziny obciążone pewnymi schorzeniami dziedzicznymi, co dla lekarza rodzinnego ma istotne znaczenie przy podejmowaniu decyzji odnośnie leczenia pacjenta.
Sposób funkcjonowania rodziny jest szczególnie ważny w przypadku choroby przewlekłej któregoś z jej członków, niezależnie od tego, czy będzie to choroba trwająca przez lata i prowadząca w sposób nieuchronny do śmierci w dającym się przewidzieć okresie, czy wpływająca tylko na różne obszary zachowań wszystkich domowników.

W takich sytuacjach pojawiają się pytania - na ile dana rodzina będzie w stanie udzielić wsparcia emocjonalnego osobie przewlekle chorej, na ile ma poczucie przynależności do grupy, systemu rodzinnego, jak odnajdzie się w nowych realiach.
Osoby przewlekle chore bardzo często wymagają podejmowania zadań, z jakimi członkowie ich rodzin nie mieli wcześniej do czynienia, czyli opieki, pielęgnacji, częstego podawania leków, kontroli lekarskiej, pielęgniarskiej. To wszystko może być trudne do udźwignięcia, zwłaszcza, gdy nie wszyscy są gotowi do poświęceń. W takim momencie lekarz rodzinny powinien próbować pomóc, znaleźć ewentualne wsparcie.
Choroba przewlekła jest także wyzwaniem dla rodziny w sensie finansowym. Koszty związane z terapią, pielęgnacją i opieką są wysokie. Lekarz powinien wówczas rozpoznawać sytuację materialną pacjenta i wybrać taką terapię, którą on sam lub jego rodzina będą mogli zaakceptować.
Pacjenci bardzo często pojawiają się w gabinecie lekarza rodzinnego z problemem, który na pierwszy rzut oka wydaje się czysto biomedyczny. Jednak po głębszej analizie okazuje się, że jego źródło leży gdzie indziej, w sferze emocjonalnej, społecznej, a często także wynika z relacji wewnątrzrodzinnych. Myślę, że dobrze wykształcony lekarz, pracując z określoną grupą pacjentów i ich rodzinami, może w takiej sytuacji o wiele lepiej pomagać niż ten, który takiej wiedzy, doświadczenia nie posiada i podchodzi w sposób instrumentalny do problemu pacjenta.
Atmosfera w rodzinie i wszelkiego rodzaju patologie mają wpływ na funkcjonowanie każdego jej członka, mogą generować problemy natury medycznej, jak i psychologicznej. Trudno sobie np. wyobrazić, by alkoholizm jednego z rodziców nie miał wpływu na dzieci, czy na współmałżonka. Konsekwencją uzależnienia od alkoholu mogą być najpierw przykre doznania emocjonalne, kłopoty finansowe, a później pojawia się cały szereg innych, poważnych problemów. Patologie trzeba próbować wychwytywać możliwie wcześnie, starając się je zdefiniować i to jest również zadanie dla lekarza rodzinnego.
Największą trudność sprawia przeważnie identyfikacja uzależnienia we wczesnych fazach. Nawet jeżeli udaje się je stwierdzić, na podstawie obserwacji, pacjent bardzo często nie przyjmuje tego do wiadomości i nie chce niczego w swoim życiu zmienić. Zadaniem lekarza rodzinnego jest przede wszystkim wczesne wykrycie zagrożenia. Długoletnia relacja lekarza z pacjentem, wzajemne zaufanie mogą być w takiej sytuacji bardzo pomocne.
Problem ludzi starych w rodzinie można w pewien sposób porównywać do sytuacji osób przewlekle chorych. Dotyczy on głównie trudności z samoobsługą, co może być konsekwencją szeregu współistniejących chorób. Czasami ludzie starsi, z uwagi na postępujący proces demencji bywają niebezpieczni sami dla siebie, wymagają stałej opieki. Pojawia się więc konieczność prowadzenia systematycznego, długotrwałego leczenia i kontroli.
Kiedy lekarz rodzinny stanie się naprawdę

bo będzie wiedział wystarczająco dużo o ich zdrowiu, warunkach bytowych, relacjach z najbliższymi?
Trzeba zdać sobie sprawę z tego, że system medycyny rodzinnej budujemy raptem kilkanaście lat. Lekarzy rodzinnych w Polsce jest ok. 10 tys., a potrzeba jeszcze raz tylu (nawet w Krakowie brakuje specjalistów w niektórych przychodniach).
Z uwagi na obecne uwarunkowania systemowe lekarz rodzinny ma zbyt wielu pacjentów pod swoją opieką i to nie pozwala mu poświęcić tyle czasu na zajęcie się problemami rodzin, ile powinien. Dziś na lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (nie mylić z lekarzem rodzinnym) przypadka ok. 2 - 2,5 tys. pacjentów. To bardzo dużo. W systemach europejskich, gdzie lekarz jest ściślej związany ze swoimi pacjentami, te liczby wynoszą ok. 1.500 - 1.600 osób.
Możemy mieć jednak nadzieję, że w przyszłości sytuacja poprawi się na lepsze. W organizowanych od lat licznych szkoleniach uczestniczy wielu lekarzy, którzy kiedyś będą w przychodniach funkcjonować jako lekarze rodzinni.
Dużą wagę przykładamy do kształcenia studentów medycyny. Chcemy im uświadomić odrębności funkcjonowania lekarza rodzinnego od innych specjalności medycznych. Studenci odwiedzają rodziny w domach, opisują sposób ich życia w tzw. genogramach.
Młodzi lekarze, po studiach, pojawiają się na stażu podyplomowym także w gabinetach lekarzy rodzinnych.
Absolwenci medycyny, którzy wybrali jako ścieżkę kariery zawodowej pracę lekarza rodzinnego, odbywają szkolenia specjalizacyjne. Mają też zwykle pod opieką i obserwacją określone rodziny, budują z nimi własne relacje, przygotowują się do swej przyszłej roli.
Warto, by lekarze rodzinni odwiedzali pacjentów w domach, poznawali ich najbliższe otoczenie i warunki życia. Niestety, często nie pozwala im na to brak czasu. Odwiedzają więc przeważnie ludzi starych, niedołężnych, chorych przewlekle, z ograniczeniami w poruszaniu się, którzy nie mogą przyjść do gabinetu. W pozostałych przypadkach korzystają z pomocy pielęgniarek rodzinnych, z którymi ściśle współpracują i które w znacznie większym stopniu funkcjonują w środowisku domowym pacjenta.
Z uwagi na różnego rodzaju uwarunkowania systemowe, regulacje narzucane przez płatnika, lekarz nie może sprawować niektórych funkcji.
Obserwując gotowość do podnoszenia kwalifikacji, uczenia się, nabywania nowych kompetencji przez lekarzy mogę stwierdzić, że gdyby tylko mieli możliwość wykorzystania swojej wiedzy w praktyce z pacjentami, chętnie przyjmowaliby ich w gabinetach medycyny rodzinnej, których byłoby wtedy coraz więcej.
Wysłuchała: DANUTA ORLEWSKA